高脂血症性急性胰腺炎临床分析(2)

　　常规治疗包括禁饮食、胃肠减压、胰酶抑制剂、营养支持和抗感染治疗等。HLP患者血液黏度增高,常导致胰腺微循环障碍,而胰腺微循环障碍是AP发病的始动因子与病情不断恶化的促进因子。因此,可常规静脉滴注丹参以改善胰腺微循环障碍从而减轻临床症状。

　　全胃肠外营养(TPN)对HLP患者实施治疗时,脂肪乳剂的摄入应慎重:发病72h内绝对禁止静脉输入各种脂肪乳剂,周亚魁等[7]认为:当血TG值在1.7～3.4mmol/L者可使用脂肪乳剂,在3.5～4.5mmol/L者应慎用,4.5mmol/L以上者不用脂肪乳剂,以免使血TG升高而加重病情,在肠道功能恢复后尽早将TPN改为胃肠内营养。

　　胰岛素和肝素的应用。脂蛋白酶(LPL)是外源性和内源性脂肪代谢的关键酶,可将乳糜微粒和极低密度脂蛋白分解中形成的TG分解成甘油和脂肪酸,对血浆TG的清除起到重要作用。胰岛素和肝素能通过刺激脂蛋白酶的活性,加速三酰甘油的降解,低分子量肝素(法安明5000IU皮下注射,每日1次,连续3d)、胰岛素持续静脉滴注(血糖控制在11.1mmol/L以下)[8]。本组10例患者应用小剂量肝素,用胰岛素微量注射泵控制血糖,观察血脂下降明显,且能控制血糖稳定。

　　HLP治疗的关键是迅速降低血TG值,去除引起HLP的原发性和继发性因素。当血TG值降至5.65mmol/L以下时,便可阻止HLP病情的进一步发展[8]。作者体会大部分HLP给予一般性治疗,加用乌司他丁和血必净中和血中炎症介质,同时给予降血脂药物(氟伐他汀钠40mg,每晚1次;或力平脂200mg,每晚1次)早期胃管注入,也收到比较满意的效果,短时间内血脂即降至正常。

　　血液净化包括血液滤过、血浆置换等,采用血浆置换去除血浆中所含的TG,或血滤去除循环中的乳糜微粒,能快速清除TG、乳糜微粒、炎症因子,阻断炎症介质的释放,使促炎及抗炎细胞因子重新达到平衡,有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程,缓解全身炎症反应综合征[8]。

　　妊娠期HLP早期发现困难,易误诊,妊娠期妇女不宜服用降脂药物,一旦发现血脂升高,应及时调整饮食结构以控制血脂水平。

　　中药芒硝全腹部外敷具有改善腹腔内组织水肿(腹壁、腹膜、肠壁等)和促使胰腺假性囊肿吸收的良好作用,因此在整个病程中加用该措施可以促使假性囊肿自行吸收和减轻组织水肿,出院后仍保持24h持续全腹芒硝外敷,直至芒硝不再变湿。

　　手术治疗应严格掌握手术时机和指征。手术指征:胰腺坏死组织感染;腹膜后渗液多,吸收慢,且出现腹腔室隔综合征者。继发胰腺假性囊肿,且出现消化道压迫症状者。手术时机的把握:除继发感染或腹腔室隔综合征者需急诊手术引流外,一般应在充分纠正由于急性重症胰腺炎全身炎症反应综合征(SIR)所致重要器官功能不全或内环境紊乱后,胰周坏死组织液化明显,估计难以自行吸收或出现消化道压迫症状影响进食时考虑手术治疗。

　　3.4预防HLP复发

　　心理辅导:使患者充分认识HLP的危害性,同时树立可防、可治信念,积极配合治疗;饮食治疗教育:急性期过后应控制饮食,增加膳食纤维含量,多食蔬菜、水果和谷类食物,控制总热量的摄入,严格控制动物性脂肪和胆固醇的摄入。运动与锻炼:在康复后遵循有节奏、循序渐进的锻炼原则。行为习惯干预:戒烟、戒酒、生活有规律、勿暴饮暴食、勿劳累及受凉。按时服药、定期复查,需要长期规则服药,并每2个月复查血脂,依据治疗反应配合医师及时调整用药剂量或调换药物。

　　HLP在病因、发病机制、诊断及治疗上,既有AP的一般性,又有其自身的特点,须引起重视。高脂血症引起的AP并不少见,且易复发。应重视对HLP的早期诊断,并尽早对高脂血症病因进行干预,以缓解病情,预防胰腺炎的复发。

　　参考文献

　　[1]中华医学会外科学分会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志,1997,35:773.

　　[2]孙诚谊,潘耀振.高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展[J].世界华人消化杂志,2008,16(4):343-349.

　　[3]王刚,孙备,姜洪池.高脂血症急性胰腺炎的研究进展[J].中国普通外科杂志,2005,19:777-779.

　　[4]黄鹤光,卢星榕,赵文新,等.晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎的诊治[J].中华普通外科杂志,2005,20(7):409-410.

　　[5]中华医学会消化病分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192.

　　[6]OkuraY,HyashiK,ShinguT,etal.Diagnosticeva?luationofacutepancreatitisintwopatientswithhypertriglyceridemia[J].WorldJGastroenterol,2004,10(24):3691-3695.

　　[7]周亚魁,杨体雄,何跃明.高脂血症性胰腺炎[J].临床外科杂志,2002,10(1):52.

　　[8]毛恩强,汤耀卿,张圣道.高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23:542.

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