重症急性胰腺炎患者早期肠内营养支持对腹内压影响的研究

　　重症急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎（AP）中病情较重的类型，多合并感染性休克、心肺功能不全等全身性并发症，多预后不理想[1]。患者的腹内压（IAP）会受到SAP的影响出现升高，而持续升高会加大发生腹腔隔室综合征（ACS）的风险，而并发ACS的SAP患者具有较高的病死率。SAP患者的营养状态可以通过合理的早期肠内营养支持得到显著的改善，对肠道屏障功能具有较好的保护作用，使肠道细菌移位的作用减少，促进患者的恢复，使预后得到明显的改善[2]。本文回顾性分析2008年6月～2013年5月期间来我院就诊的120例重症急性胰腺炎患者的临床资料，进一步探讨其IAP能否通过早期的肠内营养支持得到显著降低，使患者的预后得到改善，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　回顾性分析2008年6月～2013年5月期间来我院就诊的120例重症急性胰腺炎患者临床资料。其中男53例，女67例，最小年龄22岁，最大年龄74岁，平均（53.1±9.4）岁。所有患者的CTSI评分、APACHEⅡ评分、ACS发生率及SAP严重程度分级患者例数的统计、IAP值的测量均在入院当日进行。以患者是否进行早期肠内营养支持进行分组，观察组、对照组各60例，两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2研究方法
　　所有研究对象均给予AP早期常规治疗。为了达到促进SAP患者早期胃肠复苏的目的，两组患者均给予大承气汤（大黄10g、芒硝10g、川朴10g、枳壳10g、赤芍10g、炒莱菔子10g）100mL保留灌肠2h，从入院后第1天即开始进行。观察组在征得患者本人及家属同意后放置华瑞公司液囊空肠营养管，待其腹胀症状出现明显改善，肠鸣音及肛门排气排便均恢复后，将3mL泛影葡胺注入空肠营养管液囊内，液囊需在腹部X线下确认进入空肠，之后早期肠内营养支持经空肠营养管开始，本次研究中以能全力作为肠内营养制剂，为了使肠道更好的适应及对肠道运动进行刺激，开始灌注时使用500mL5%的葡萄糖溶液，观察患者反应，如果不存在不适反应，则以500mL的能全力持续灌注，输注速度采用复尔凯输注泵进行控制，以患者的反应为速度调整的依据，将速度控制在（20～150）mL/h范围内。为了降低腹泻等不良反应的发生率，在肠内营养剂灌注的同时将培菲康2g/d及精氨酸10g/d由空肠管内注入。对照组在征得患者及家属同意的情况下给予全胃肠外营养（TPN），两组患者的营养支持时间均为7d。IAP值的监测从入院当日到治疗第7天每天进行2次，为了使患者IAP情况得到准确的反映，测量值取其平均值。
　　1.3统计学处理
　　使用SPSS17.0软件，以均数±标准差（x±s）的形式表示计量资料，采用配对t检验对组内各时间点的数据进行处理，采用两样本均数比较的t检验对两组间相同时间点的数据进行处理；采用χ2检验对计数资料进行处理；采用Logistic回归分析进行不同因素间的相关分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者的IAP值、APACHEⅡ评分及NB值比较
　　由表2可见，治疗第1天观察组与对照组比较IAP值明显较高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗第4、5天观察组与对照组比较明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；与各组入院当日的IAP值比较，观察组治疗第4、5、6、7天出现明显降低，而对照组治疗第6、7天出现明显的降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗第3、4、5天观察组与对照组比较APACHEⅡ评分明显较低，差异有统计学意义（P<0.05），与各组入院当日的APACHEⅡ评分比较，观察组治疗第3天以后、对照组治疗第6天以后均出现明显的降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与各组入院当日的NB值比较，观察组治疗第3天以后、对照组治疗第6天以后均出现明显的升高，差异均具有统计学意义（P<0.05），呈现正氮平衡。两组在呈正氮平衡后的NB值经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.2两组治疗效果比较
　　由表3可见，观察组患者与对照组比较，腹痛缓解时间明显较短，胰腺坏死组织清创术比率明显较低，两组间差异有统计学意义（P<0.05），ACS发生率明显较低，但是差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3IAP值与各项指标的相关性分析
　　由表4可见，IAP值明显正相关于APACHEⅡ评分值、腹痛缓解时间及胰腺清创术比率，负相关于NB值（P<0.05），与ACS发生率无明显相关性（P>0.05）。
　　3讨论
　　SAP患者常伴有严重的代谢功能紊乱，合成代谢降低，蛋白质分解增强，机体出现负氮平衡，因此对于SAP患者实施合理的营养支持具有非常重要的意义[3]。其一，早期的肠内营养支持能够对患者存在的代谢紊乱进行纠正确保能量的供给，SAP患者的营养状态可因实施早期肠内营养支持得到显著的改善，为患者提供足够的营养，避免额外的分解，可以对SAP导致的营养物异常代谢进行纠正，为机体提供合理的营养底物[1，4，5]。其二，能够确保肠道黏膜结构及功能的完整性，正常情况下整个胃肠道结构及功能的完整性是细胞间通过紧密连接达到的，而肠道如果有短暂的功能性肠道活动减退出现就破坏了其完整性。其三，在支持肠内新陈代谢的途径中早期肠内营养是最为有效的一种。
　　本次研究中为了使患者达到早期胃肠复苏的目的，均给予大承气汤，与以往治疗比较，患者胃肠道功能恢复时间明显缩短。研究结果表明，与各组入院当日的NB值比较，观察组治疗第3天以后、对照组治疗第6天以后均出现明显的升高，差异均具有统计学意义（P<0.05），呈现正氮平衡。结果提示对观察组患者实施早期肠内营养支持能够显著缩短患者出现正氮平衡出现的时间。观察组患者与对照组比较，腹痛缓解时间明显较短，胰腺坏死组织清创术比率明显较低，两组间差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组比较APACHEⅡ评分明显较低，差异具有统计学意义（P<0.05），与各组入院当日的APACHEⅡ评分比较，观察组治疗第3天以后、对照组治疗第6天以后均出现明显的降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。以上均提示SAP患者实施早期的肠内营养支持后具有较好的治疗效果，能够显著的改善患者预后[6]。
　　本次研究结果表明，治疗第1天观察组与对照组比较IAP值明显较高，治疗第4、5天与对照组比较明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；与各组入院当日的IAP值比较，观察组治疗第4天后、对照组治疗第6天后均出现明显的降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结果提示SAP患者实施早期肠内营养支持能够显著降低其IAP值。相关报道表明，患者的IAP值会受到SAP的影响出现升高，加大ACS的发生风险，导致患者具有较高的死亡率[7]。重症急性胰腺炎患者实施早期的肠内营养支持具有两方面的作用，其一，能够对肠道黏膜起到保护作用，使肠道屏障增强，细菌易位有效减少，SIRS明显减轻，腹腔感染程度显著的改善，最终起到抑制IAP升高的作用[8]；其二，避免大量输液的情况下使SAP患者的营养状态得到改善，对器官组织的水肿渗出程度进行缓解，起到抑制IAP水平升高[9-11]。早期肠内营养支持时以上两个方面的作用共同发挥可能是使SAP患者IAP显著降低的主要原因。

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