脑梗死的病因及预防研究进展

　　根据《脑血管病防治指南》一书介绍，脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势。据调查，我国城市居民脑血管病的死亡率近年来已逐渐上升到前两名的位置，农村地区在20世纪90年代初期导致死亡的主要疾病中脑血管病死亡排第三，而在20世纪90年代后期则又上升一个名次。在我国每年大约有200万人罹患脑卒中，大约有150万人由于脑血管病而死亡。全国每年将拿出大约200亿元来用于对此病的诊治，这不但是家庭一个较为沉重的经济负担，同时也是国家及社会的一个严重问题[1]。
　　脑梗死是指脑部的动脉系统中（主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状，旧称脑血栓形成[2]。对于脑梗死的预防可以分为一级和二级预防，一级预防主要是针对有发生此类疾病危险的人群，二级预防则是针对已经患有此病或曾发生过此病的患者。根据脑血管病流行病学研究资料表明，我国脑梗死5年复发率高达40%，全世界每年复发率4%～14%。造成这样结果主要是由于我国对二级预防观念知识的普及程度还太低[3]。对于脑梗死的防治应该贯穿在脑梗死的各个时期，才能有效。
　　脑血管病的一级预防
　　对于脑血管病的一级预防主要就是在发病之前的预防，通过尽早的、积极主动的控制各种危险因素，只有这样我们才能尽可能的使脑血管病发生概率降低以及使发病的时间延迟。
　　不可干预的危险因素：①年龄：衰老对脑血管系统的累积效应以及卒中危险因素在长时间内的递增特性可显著增加卒中风险。据统计，50岁以上，年龄每增加10岁，发病率增加1倍[4]。据相关报道，脑卒中发病有年轻化趋势[5]。我国人群35～45岁青年脑卒中发病率男性18～142/10万，女性23～95/10万[6]。②性别：卒中在男性中较在女性中更加多见，而且男性的年龄特异性卒中发病率普遍高于女性，约30%。不健康的生活方式及不良的嗜好已危及中青年人，特别是男性，应引起足够重视，需有针对性的开展人群危险因素干预实验和行为矫正。③家族史：脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时<60岁即为有家族史，父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。④种族、地域：不同种族的卒中发病率不同，可能与遗传因素有关。是脑卒中高发国家，在地理分布上有北高南低的特征，如深圳市居民脑卒中发病率显著低于北京、哈尔滨等国内其他城市[7]。脑卒中低发原因与本地居民体重指数低、超重率低、高血压患病率低、低密度脂蛋白胆固醇低有较密切关联，同时居民膳食中饱和脂肪酸、膳食胆固醇及Keys分值水平较高，其膳食中可能存在其他保护因素有关[8]。
　　可干预的危险因素：⑴高血压的控制：高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，高血压病主要表现为体循环动脉血压持续升高并伴有心、脑、肾及血管壁的结构与功能的进行性损害，起病及经过缓慢，最终死亡原因为心衰、肾衰及脑血管意外。相关资料报道显示，高血压患者脑梗死发生率是非高血压者3.32倍[9]。高血压诱发脑梗死的主要机制：长期高血压直接作用于脑基底部穿通动脉及基底动脉的旁中央支，使小血管发生透明脂肪样变，致血管微梗死或动脉瘤形成[10]。⑵心脏病：引起脑栓塞的栓子有部分是来自心脏，尤其是高血压性心脏病和冠心病者。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素，非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性3%～5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。⑶糖尿病：糖尿病是缺血性卒中独立的危险因素，2型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。糖尿病人由于长期糖代谢紊乱，引起微循环障碍，组织缺血缺氧，血小板功能异常，促使血栓素A2及许多损伤物质的产生增加，导致血管内皮细胞损伤，并激活内源性凝血系统，使机体处于高凝状态[11]。有资料表明FBG水平升高（>13.4mmol/L）及HbA1c升高（>1.17%），脑梗死的危险性可增加2～3倍[12]，死亡率也高于非糖尿病人，约占糖尿病患者死因的15%[13]。⑷血脂异常：血脂异常是导致脑梗死的一个重要原因。血脂血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低与脑动脉粥样硬化有密切关系。有研究发现，脑梗死与高LDL血症成正相关，与低HDL血症成负相关，但是其发病亦有性别差异，女性较男性的发病率要低。这可能是由于女性在绝经期以前其HDL水平明显较男性要高，HDL参与胆固醇的代谢过程，这就能较好的降低血管斑块的形成从而减低脑梗死的发生[14]。⑸颈动脉狭窄：在未经选择的65岁以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄>50%。颈动脉狭窄>60%的患者脑卒中危险性约每年2%，心肌梗死危险性接近每年5%，血管性死亡的危险性每年可能高达5%～9%。同侧脑卒中的危险性随着狭窄程度、斑块进展、斑块溃疡和（或）对侧有症状狭窄或闭塞而增高[15]。⑹高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸是一种存在于血和组织中的含硫氨基酸，为蛋氨酸的中间代谢产物。高同型半胱氨酸血症在动脉硬化和血栓形成发病机制中起重要作用，是脑血管病的独立危险因素之一。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为空腹血浆半胱氨酸水平5～15μmol/L属于正常范围，>16μmol/L可定为高半胱氨酸血症。B族维生素联合应用，可能有效、安全且花费小地降低血浆半胱氨酸水平。⑺代谢综合征：是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等[16]。其集簇发生可能与胰岛素抵抗有关，目前已成为多科医师共同关注的热点。该综合征聚集多种心脑血管病的危险因素，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。⑻吸烟：吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的独立危险因素。烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、促使血小板聚集、血压升高及加速动脉粥样硬化等。吸烟不但能使血栓形成和栓塞性卒中的风险增高，而且还可使那些低动脉粥样硬化负荷和无心源性栓子证据者原因不明性卒中的风险增高，长期被动吸烟可增加脑卒中的发病危险。⑼饮酒：酒精是由淀粉或糖类经发酵酿造而成，大量酒精进入体内，使细胞线粒体中乙醛浓度增加，加速氧化和能量代谢过程。AlturaOa认为长期慢性饮酒或酒精中毒可引起高血压[17]，与酒精直接作用于血管平滑肌有关，在血压升高的同时可使血液中脂肪和胆固醇含量增加，加速动脉硬化的发生和发展，也是导致脑梗死的病理基础，严重饮酒可引起血小板功能和活性异常。Nakada认为过量饮酒可引起跳跃性血小板增多是促进血栓形成的重要因素[18]。Gorelick认为慢性或过量饮酒可引起脑局部血流量减少[19]，继而促进动脉硬化，急性酒精中毒可直接通过脑血管引起rCBF下降。⑽缺乏体育活动：规律、适度的体育锻炼可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环。还可以通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。⑾饮食营养不合理：科学合理饮食，要以低脂肪低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的功能，导致脑卒中，食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成。⑿口服避孕药：口服避孕药通过增加凝血因子，诱发血压升高，引起脂质代谢紊乱及通过诱导某些遗传易感基因等机制导致脑卒中。提示使用口服避孕药与缺血性脑卒中发生有关，口服避孕药可能是缺血性脑卒中的危险因素，有研究表明口服避孕药引起脑卒中与药物使用时间长短无关[20]。⒀气候变化：缺血性脑卒中以夏季为易发季节，夏季炎热，为保持体温恒定而生理性出汗散热，体液丢失多，血容量常不足，血压相对降低，血液黏稠度增加，血流缓慢，诱发血栓形成，脑梗死出现[21]。⒁重视脑梗死的先兆。脑梗死虽然是突发的急骤病变，但往往也可发现一些预兆：①一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水；②突然出现说话困难或听不懂别人的话；③突然感到眩晕，摇晃不定；④短暂的意识不清或嗜睡；⑤出现难以忍受的头痛，而且头痛由间断性的变成持续性的或伴有恶心呕吐。脑梗死的二级预防
　　脑梗死发病后应尽早明确并祛除致病因素，早期积极干预以预防卒中再发，即脑梗死二级预防，二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。对于预防脑梗死的复发，首先要积极控制危险因素，可使脑血管病的发病率和复发率明显下降[22]。脑梗死二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗及康复训练，脑梗死恢复期治疗目的就是改善肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态，并降低脑梗死的高复发率。
　　卒中后抑郁的预防及治疗：卒中后抑郁（PSD）是中风后发生的一种常见的情感障碍。国内外研究表明，抑郁症在中风患者中的发生率20%～60%左右，高于同龄一般老年人的发生率[23]。Iacoboni等认为[24]，抑郁症既可以出现在卒中后的急性期，又可在卒中后几个月甚至1～2年内出现。诊断为PSD的患者可使用抗抑郁剂，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。
　　康复训练治疗：脑梗死形成后会留下许多后遗症，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，而通过积极、正规的康复治疗，大部分患者可以达到生活自理，院中教育康复训练为其主要内容。脑卒中发生后致残率相当高，因此加强院中康复训练尤为重要，康复训练时间目前一致认为应早期进行，越早肢体功能训练恢复越好。所谓早期康复是指患者在患病后，只要生命体征稳定，神志清楚，神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行[25]，具体有保持良好体位、进行肢体活动及坐卧、站立、日常生活训练等，训练的目的是达到生活能自理或部分自理。急性期治疗后有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。
　　日常生活训练：患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手的患者，此时要训练左手做事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。
　　科学准确用药，预防脑梗死复发：脑梗死属于高复发不可逆性的慢性脑血管意外，患者出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的危险因素，定期到医院检查相关指标。常用治疗脑梗死的有效药物包括抗血小板聚集类药物、降脂稳定斑块药物。
　　饮食调控：注意养成良好的饮食习惯，脑卒中患者与多量盐摄入、高蛋白饮食关系密切，与高血脂有一定关系，主张低钠、低脂肪饮食，多食蔬菜、水果，有利于增加抗氧化剂及钾摄入而避免脑卒中的复发。
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