颈椎椎体旋转在颈椎病影像诊断中的意义

　　颈椎病是临床常见疾病，其中椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病引起的颈性眩晕症状不易和其他疾病相鉴别，这种眩晕常见于落枕及迅速转头而突然发病，过去多以椎-基底动脉供血不足、颈椎曲度异常来研究出现头晕的机制。我们在临床中发现，许多出现颈性眩晕患者颈椎出现异常旋转，此二者是否有相关性。本研究应用螺旋CT图像工作站来测量椎体的旋转度，通过前瞻性随机对照观察研究，颈性眩晕与颈椎体异常旋转密切相关，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　1.1.1选择2010年1月至2013年1月颈椎病颈性眩晕患者（颈性眩晕组）30例，男17例，女13例；年龄18～65岁，平均36.7岁；选用健康查体者30例作为对照组其中男14例，女16例；年龄20～64岁，平均39.2岁；两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.1.2颈性眩晕纳入标准[1]①与头颈部活动相关的发作性椎-基底动脉供血不足的症状：诸如头痛、眩晕、视觉障碍、耳鸣，转颈试验阳性。②颈部症状：颈部肌肉痉挛、僵硬疼痛、活动受限、压痛，有时出现上肢麻痛，牵拉试验阳性。③伴有自主神经功能紊乱症状：恶心、呕吐、出汗、胸闷、心悸。④严重者可出现发作性猝倒，一般在头后仰、侧屈或旋转时发生，倒地时一般无意识丧失，因体位改变，随着颈部位置的复位而缓解。⑤伴发症状：可同时伴有一系列脑干缺血的症状和体征。⑥X线表现：常见寰枢、寰齿关节两侧不对称，椎体棘突偏歪，椎体增生，椎间隙变窄，钩椎关节变形，韧带钙化，骨桥形成等。
　　1.1.3排除标准①合并有心脑血管、肝、肾和造血等系统疾病和精神异常者；②与眩晕头痛有关的其他疾病（如梅尼埃病、脑动脉硬化、眼源性眩晕、颅内肿瘤、锁骨下动脉缺血
　　综合征及功能性眩晕等）；③颈部肿瘤、结核、颈椎骨折脱位、骨质疏松者；④某些特定人群（如年龄在18岁以下或80岁以上者、妊娠或哺乳期患者等）；⑤观察过程中不能坚持治疗的患者。
　　1.2方法
　　1.2.1测量和计算获得颈椎的连续CT横断面图像后，在工作站上用线段和角度测量功能对下列各项进行测量。各颈椎双侧横突孔中心连线与水平线的夹角，计算出各骨相对于下一椎骨的旋转角度，用正位图像测量值校正左旋位、右旋位图像测量值，得每一颈椎的实际旋转角度。
　　1.2.2治疗方法由我院骨科医师对颈性眩晕组手法复位：以棘突向左侧偏歪为例。患者仰卧，去枕，术者坐于患者头端，双手抱患者双侧头面部使患者头部保持中立位，双手逐渐向上牵引其头颈部约1min后，以左手的中、食指按于棘突的左侧旁，一边轻轻地活动患者的头颈部，并稍将头拉向右侧，使呈右侧屈，当感觉到患者已放松时，突然将患颈向右摆动，在摆动到最大程度时，左手的中示指顺势向右顶棘突（或关节突）。与此同时，双手协同将患者头部稍向左牵拉，使头向左侧屈，当推、拉两手相反方向可使旋转椎体复位。手法复位后，若仍有临床症状和体征者，间隔5d重复治疗1次。
　　1.2.3疗效观察观察指标①应用《颈性眩晕，症状与功能评估量表》[2]对患者的各种症状及功能进行评估，具体为眩晕16分，颈肩痛4分，头痛2分，恶心、呕吐4分，耳鸣及旋颈试验阳性4分，满分30分，治疗前及治疗5次后各评估1次。
　　1.2.4统计学分析采用SPSS12.0统计软件，两组间定量资料比较采用成组设计定量资料的t检验，两组性别比较采用χ2检验。
　　2结果
　　2.1椎体旋转角度经正态性检验，各测量值均符合或近似正态分布。经t检验颈性眩晕组与对照组C2和C6椎体旋转角度角度有差异（P<0.05）。结果见表1。颈性眩晕组治疗后椎体旋转角度与对照组无差异（P>0.05），结果见表2。
　　2.2颈性眩晕组治疗前后临床症状体征积分比较见表3。显示治疗后眩晕、恶心、呕吐、耳鸣及转颈试验等症状体征积分比较，手法治疗可以改善患者的症状体征。
　　3讨论
　　颈性眩晕是颈椎病椎-基底动脉供血不足的症状之一，引起椎-基底动脉供血不足的原因较多，多数学者认同引起颈椎病椎-基底动脉供血不足的原因主要有以下四种：①钩椎关节对椎动脉的刺激：钩椎关节的外侧为横突孔，位于横突平面的钩突与椎动脉之间的距离不超过1cm。因此，钩椎关节的增生极易压迫、刺激椎动脉②周围软组织对椎动脉的刺激：由于颈椎反复受到急慢性损伤，椎间组织发生无菌性炎症，炎症长期存在，形成瘢痕，与椎动脉粘连对其牵拉、压迫。而且椎动脉与神经根被附着于钩椎关节的纤维韧带包裹，当钩椎关节发生相对位移时，椎动脉被动牵拉；③椎动脉周围神经对其的刺激：椎动脉周围的交感神经发出大量的吻合支，大部分行于椎动脉表而，交感神经深交通支，裸露于钩椎关节外，周围组织的压迫、炎症，极易刺激交感神经引起椎动脉的痉挛；④椎动脉自身的因素：颈椎因椎间盘退变萎缩缩短，椎动脉因硬化相对变长，易产生屈曲，使血流变慢，影响脑部供血[3]。与椎动脉密切相关的解剖结构是横突孔，颈椎旋转时横突孔间的相对位置移动可能牵拉、压迫椎动脉，颈椎无旋转时，各颈椎横突孔并非在一条直线上，有正常的错位，最明显的是第1颈椎相对于第2颈椎位于外侧，这是正常椎动脉出第2颈椎横突孔后向外弯曲绕行的解剖学基础。在颈椎旋转时，第1颈椎横突孔相对于第2颈椎横突孔有明显的移位。第2颈椎横突孔相对于第3颈椎横突孔有较轻度的移位，范围最多不大于7mm。第3～7颈椎横突孔移位程度很小。在颈椎旋转时，寰椎相对枢椎不但旋转幅度大，而且必然会有双侧寰枢外侧关节的脱位，在颈部尽力旋转时脱位可达42.4%～85.7%[4]
　　本研究显示颈性眩晕组患者中都存在C2、C6椎体的旋转异常，且复位后两椎体恢复正常，患者症状迅速缓解，说明颈椎病患者中出现眩晕与C2、C6的旋转关系密切。我们知道颈总动脉紧贴于C6横突上的颈动脉结节前面向上走行，交感干也通过结缔组织连于颈总动脉和C6横突间走行，并且椎动脉又是从这里起开始行走于颈椎椎体的横突孔。所以只要C6有轻微的旋转就可以引起颈总动脉或（和）椎动脉的血流减少，并且通过结缔组织刺激交感干，引起椎动脉痉挛，最终出现椎基底动脉供血不足引起眩晕等缺血症状。
　　手法复位旋转椎体可以有效纠正颈椎关节的紊乱，特别是椎体轻微的侧方移位引起神经根和周围组织的位置改变，甚至可使后纵韧带和纤维环的紧张程度发生非均匀改变，轻度改变突出物与周围组织的关系。旋转复位法和侧旋提推复位法可以有效缓解颈椎周围软组织痉挛，松解粘连组织，解除对椎动脉及周围神经的机械性压迫，恢复大脑供血，从而改善颈部及大脑缺血症状。其生理学机理可能是在缓解椎动脉的刺激和机械性压迫，恢复椎-基底动脉管径，从而恢复大脑血供。其中治疗组显示手法复位后可明显扩张双侧椎动脉口径、增加椎动脉内平均血流速度。从而改善大脑供血，达到治疗颈性眩晕的目的[5]。大多数患者应用手法矫正寰枢关节及上颈段关节位置，即可取得立竿见影的效果，本研究证实了椎体旋转复位对椎动脉型颈椎病的临床疗效，但对其确切的作用机制尚有待进一步研究。我们在临床工作中遇到颈性眩晕患者，如果他们有颈椎的旋转移位，那么我们在治疗的过程中都应纠正颈椎的旋转，这样才能从根本上治疗患者的眩晕症状。
　　参考文献：
　　[1]冯世庆.颈性眩晕.中国现代神经疾病杂志，2005，5（5）：313.
　　[2]王楚怀，卓大宏.颈性眩晕患者症状与功能评估的初步研究.中国康复医学杂志，1998，13（6）：246.
　　[3]赵金华、王明杰.整脊手法对椎动脉型颈椎病椎-基底动脉血流变的影响.河南中医2011，31（7）：784-785.
　　[4]张建宏，范建中，齐志强，等.手法治疗椎动脉型颈椎病的TCD和BAEP观察[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24（4）：209-212

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