跟骨接骨板治疗跟骨骨折23例的分析

　　跟骨骨折较为常见，约占全部跗骨骨折的60%，其治疗较为困难，若治疗不当或延误治疗将出现创伤性关节炎以及跟骨负重时出现疼痛。本研究探讨跟骨接骨板治疗跟骨骨折的临床疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院2009年3月～2012年6月应用跟骨接骨板治疗跟骨骨折23例，男20例，女3例；年龄23～60岁，平均42.2岁。单侧跟骨骨折21例，双侧跟骨骨折2例；高处坠落伤18例，车祸5例，其中合并其他部位骨折7例；根据Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例，其中合并慢性内科疾病12例、糖尿病5例、高血压6例、冠心病4例。伤后距手术时间7～12d，平均9d。

　　1.2手术方法

　　手术取跟骨外侧L型切口，切口上端起自外踝尖上1.5cm，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿皮肤交界面至第五跖骨基部，远端切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。经骨折线翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。克氏针临时固定骨折复位位置，根据骨折碎裂程度，决定是否植骨。以钛板+螺丝钉固定，生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口。

　　1.3术后处理

　　术后常规预防感染治疗2d，冷冻疗法术后3d～6周，15kg部分负重；术后10～12周增加负重至体重；有大块骨植入的须部分负重至3个月；关节活动练习。

　　2结果

　　本组23例，手术时间1.0～2.5h，平均1.5h。失血量50～100ml，平均75ml。术后随访3～18个月，平均8个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间3个月。根据足部功能评分：优17例，良5例，可1例，本组有1例出现皮缘坏死经过换药治疗后愈合，优良率95.6%。

　　3讨论

　　3.1跟骨的解剖特点与分型

　　跟骨为不规则的长方体，有6个面，其中4个为关节面，外侧骨皮质薄，内侧突起为载距突，骨质坚硬，跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱，腓肠神经位于腓骨肌腱的后方，内侧走行胫后神经血管及肌腱。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%，75%的跟骨骨折为关节内骨折。它多见于自高处跌下，后跟着地，垂直暴力自距骨传导至跟骨，使跟骨压缩或劈裂；伞兵着陆遭受冲击或海战中水雷爆炸，舰艇遭到冲击由水面上浮，甲板上工作人员足跟受到反冲击力，也可发生跟骨骨折。跟骨为内外弓的共同后壁，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟腱附着于跟骨后结节，如结节因骨折而向上移位，造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，对足跟和足趾的正常功能造成影响。跟骨如骨痂形成增厚引起站立时足跟底疼痛，足跟外翻畸形引起痉挛性扁平足，跟距关节遭受严重破坏可引起严重后果。跟骨骨折必须早期治疗，以免引起病废。跟骨主要为松质骨，遭受暴力常引起粉碎性塌陷骨折，治疗较困难。跟骨骨折按Sanders分型，分为Ⅰ型：关节内骨折，移位<2mm；Ⅱ型：骨折明显移位，含1条骨折线、2个骨折块；Ⅲ型：骨折明显移位，含2条骨折线、3个骨折块；Ⅳ型：骨折明显移位，含3条骨折线、4个及以上骨折块。

　　3.2跟骨骨折的诊断与治疗目的

　　病史：有明显外伤史，通常为高处坠落伤、交通伤或爆炸伤。物理检查：①足跟部肿胀压痛或叩痛；②踝关节或距下关节活动受限；③足跟增宽，足跟内外翻畸形；④足弓塌陷。跟骨影像学检查：双跟骨侧位X线片、轴位X线片，患侧踝正位X线片，患侧足正位X线片，患侧跟骨距下关节后关节面垂直位及水平位CT。跟骨侧位X线片：Bohler角和Gissane角变小；足正位X线片：跟骰关节的受累情况和跟骨外侧壁膨出；跟骨轴位X线片：跟骨增宽，后关节面骨折，载距突骨折及成角畸形的结节骨块；跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3；跟骨CT扫描：明确跟骨骨折的部位及移位程度。跟骨骨折诊断指征：①疼痛；②后足部肿胀畸形；③足弓内血肿；④不能负重；⑤骨筋膜室综合征。治疗目的：恢复跟骨的高度（Bohler角）、距下关节面的平整、跟骨的宽度、跟骨结节的外翻位置，复位跟骨-腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能，如果骨折累及跟骰关节，则同时进行复位。

　　3.3跟骨骨折的治疗现状

　　关节内骨折的治疗仍存在争议，移位和粉碎性骨折可选择开放复位内固定、一期距下关节固定术和外固定支架。多数临床医生习惯于将SandersⅡ～Ⅳ型骨折作为手术治疗的指征，Ⅱ、Ⅲ型需要切开复位内固定，Ⅳ型骨折需要一期关节固定术或外固定支架。一期复位和固定的禁忌证：开放性骨折、严重吸烟、糖尿病及严重的骨质减少。保守治疗指征：关节内骨折移位<2mm，无后足畸形；严重心血管或糖尿病患者；不能行走的老人，半身不遂及不合作者；多发创伤。治疗方法：石膏固定、功能锻炼受伤当天严格卧床，患肢抬高，患足包扎及冰敷处理；伤后2～6d踝关节主被动活动，6～10d距下关节内外翻活动，12周后逐渐负重。有限切开复位指征：严重软组织挫伤、开放骨折、筋膜间隔综合征、微小移位。跟骨骨折的手术指征：①骨折移位>2mm，同时有跟距关节面的脱位；②跟骨外侧，尤其是腓骨下方的爆裂骨折；③Bohler角变小，距骨下沉明显；④骨折畸形突出压迫皮肤造成溃疡或疼痛。切开复位可在直观下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻，使用钢板螺钉达到较坚强固定，使患者早期活动，尽快恢复足的功能，避免由于复位不良带来的各种并发症，为广大学者所接受。解剖钛钢板的应用优点有：①结构合理，通过前方的骰骨，内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位固定；②固定强度大，术后一般可免除外固定，利于早期功能锻炼；③可塑性强，贴合紧密。

　　3.4跟骨骨折的手术时机

　　一般损伤后7～14d或以上行手术治疗，可减少跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生。若出现肿胀和水泡需延迟手术至2～3周后。微创技术早期施行更容易，特别是在损伤后2～3d，因为损伤2～3d后的肌肉痉挛（特别是腓肠肌）及致密软组织肿胀使经皮复位移位性骨折碎片困难加大。

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