围术期输血与心脏外科患者术后感染的关系(2)

　　对可能导致感染的其他危险因素进行单因素分析，包括体重、年龄在内的8项因素与发生感染无显著关系（P>0.05）（表1）。
　　表1 术后感染可能的危险因素的单因素分析（x±s）
　　2.3 二项分类Logistic回归分析结果
　　表1结果表明术后感染既与输血有关又与术前心功能分级有关，因而术前心功能分级是影响判断输血与术后感染关系的混杂因素。采用二项分类 Logistic回归的后删除法逐步选择变量，校正了混杂因素对统计结果的影响后，围术期输血患者在术后发生感染的OR值为1.129，95%CI为 1.057～1.205（表2），表明围术期输血与术后感染存在一定关联，且因果联系不强，由此可见围术期输血不是心外科患者术后发生感染的主要因素，而是一种助因，所得的回归预测方程为P（I）= 1/[1+e-（-2.134+0.114U）]，P（I）代表术后患者出现感染的概率，而U表示输血量，表明输血量越多，越容易出现感染。
　　表2 二项分类Logistic回归分析法（向后删减法）
　　3 讨论
　　心脏外科患者因为可能存在术前使用血小板抑制剂及抗血栓药物，组织损伤，缝合口增加，术中人工心肺循环机（CPB）中使用肝素、血小板和血清凝血因子都会导致严重的手术失血、术后出血及术后贫血，因此很多心外科患者在围术期都需输注血制品，但输血会导致与之相关的不良反应，如非溶血性发热反应、过敏性输注反应、输血相关性肺损害、传染性疾病的感染及细菌感染，其中细菌感染十分常见[4-6]。早在20世纪80年代，Tartter等[7]的研究指出，输入压积红细胞可能会增高患者的感染率。
　　3.1 输血导致感染的机制
　　输注血制品会使免疫力下降，即输血相关性免疫调节[8]，这种效应会显著降低人体免疫力，进而导致感染等不良反应的发生[9]。输血会使白细胞比例失调，并对自身的免疫细胞产生破坏作用[10]。血制品因为长期储存，其中的白细胞会释放如生物活性因子、HLA多肽等各种因子，这些因子可能会抑制白细胞的功能，从而使人体免疫力下降。血制品中白细胞、血小板活性物质等会促进创伤后败血症的发生[11]。若使用过滤技术，使血制品中白细胞含量减少，则会明显降低输血患者的感染率[12]。多项研究通过对感染率进行分析，发现增加输血量，会导致术后感染率升高[13]。
　　患者在术后接受血浆输入，会引起机体的免疫抑制，进而引起患者术后感染。有研究表明，术后输入血浆是引起患者感染的主要危险因素，因素危险程度与患者输入血浆量有关，而与患者病情的严重程度无关[14]。此外，Grossi等[15]的研究表明，患者在术后一次输入血浆出现的免疫抑制作用是暂时的，而连续多次对患者输入血浆，会导致更加持久严重的免疫抑制反应，显示输入血浆的量与免疫抑制呈现正相关关系，表明患者术后输入血浆量是患者术后出现感染的主要危险因素[16]。
　　3.2 减少出血和输血的措施
　　正是认识到了输血可能导致的上述不良反应，医疗管理部门、医学会及各级医院都已制订了相应的输血适应证指南，因此，应严格把握输血适应证，以减少输血传播感染的风险，减少输血相关免疫抑制反应及帮助维持血源供应。
　　3.2.1 减少出血和输血的术前措施术前输血的主要原因是术前抗凝药物的使用。在一定程度上，阿司匹林等药物会导致输血需要的增加，但是通常不严重，而这类药物的使用能增加CABG患者的术后效果，因此CABG患者术前通常不停用阿司匹林，特别是ACS患者[17]，而氯吡格雷的使用能增加出血、输血、因出血导致的二次手术和其他并发症的风险，因此，如果可以，应该在术前4～6 d停用氯吡格雷[18-20]。
　　重组人促红素是刺激红细胞增加的药物，据报道，术前使用对准备接受心脏手术的患者特别有效，特别是与自体红细胞术前储备联合应用 [21-22]，但由于目前血液储存技术的安全性没有被很好地证实，因此使用此类药物增加红细胞的获益可能超过了一些未知风险[23-24]。
　　3.2.2 减少出血和输血术中措施在心脏手术中，CPB替代了心脏和肺，提供了整个机体的灌注。这个体外循环由非内皮管道和人工肺组成，可激活血液系统，包括凝血、补体、纤维蛋白溶解作用、激肽释放酶、白细胞和血小板[25]。减少CPB副作用的措施：应用生物/血兼容的表面物质，主要是用肝素覆盖CPB循环系统表面物质[26]。对于体外循环，使用生物相容的表面物质能改善手术预后，包括减少出血和输血。部分心脏中心的研究建议减少肝素涂层管路的肝素用量，但是这种减弱抗凝的方案不能保证安全性[27-28]。实际上，在CBP中使用较多的肝素可能减少凝血因子和血小板的消耗，改善术后凝血，降低术后血制品的输注需求[29]。
　　减少CPB循环中预充液的容量能减少血液稀释的程度。除此之外，大多数的婴幼儿管道需要添加异体的血液到预充液中，防止使用CPB时出现严重的血液稀释和缺血。在成年人和年长的幼儿中，可能采用逆行自体血液预充。在插管后，把患者的血液倒回至基本循环中，从而移除基本晶体溶液，减少血液稀释的程度 [30]。在成年人，通常500～750 ml的预充液容积会从患者自己的血液中移除。
　　术中自体输血，即急性血量正常的血液稀释，包括在使用CPB期间抽取患者的血液并储存，然后在使用鱼精蛋白后重新返回给患者。诱导麻醉并放置好监测通路后，通过中心静脉抽血（5～10 ml/kg），且加用抗凝剂冷藏。当患者脱离CPB和使用鱼精蛋白后，血液可重新回输。这种术中血液稀释的方法通常会减少输血，同时保留红细胞、血小板和凝血因子，但这种方法不能用于不稳定或贫血的患者。在使用CPB过程中，严重的血液稀释会导致严重的后果：增加脑卒中和肾衰竭的发生[30-32]。
　　在手术中，通常惯例是使用血液回收装置，能抽取患者心包和胸腔中流出的血液，然后重新输注洗涤后的红细胞。通过这个装置，凝血因子和血小板会被分离出去，但红细胞得到保留。另外，完成分离术和撤离患者动脉和静脉管道后，储留在管道和人工肺中的血液被细胞保留器处理后重新输注给患者。
　　3.2.3 减少出血和输血的药物应用抑肽酶是天然血清蛋白酶抑制药物，过去在预防和减少心脏外科手术出血和输血中被广泛应用。1933年在美国用于CABG患者治疗中被证实是有效的，但是由于安全方面的原因，此药现在很少用于临床[33]。氨基己酸及氨甲环酸是赖氨酸类似物，能抑制赖氨酸与纤溶酶原的结合，因此能够阻止纤溶酶原从纤维蛋白转化为纤维蛋白降解产物，即能够抑制纤维蛋白降解作用。在心脏外科手术中，使用CPB的患者均预防性地使用此类药物。氨基己酸及氨甲环酸的随机对照临床试验也反复证实了其疗效。不少研究表明[34-37]，这两种酸都能减少心脏外科手术使用CPB患者的出血和对输血的需要，其中氨甲环酸更有效，但并不能减少因术后出血而需再次手术的比率。对于先天性心脏病患者，抗纤维蛋白溶解治疗在手术中的作用还不确定[38]，尽管抗纤维蛋白溶解治疗的有效性很明显。去氨加压素（DDAVP，精氨酸加压素同类药物）可能能增加血浆vov Willerbrand因子水平，且能减少术后血小板功能不全患者术后出血[39-40]，然而由于其可能存在的不良反应，不推荐常规使用。
　　综上所述，输血在心外科患者的围术期治疗中并非有益无害，选择输血治疗时需详细评估患者的临床情况，严格把握输血指征，并在术前、术中及术后护理中采用多种方式减少出血，尽量减少输血指标，以预防输血相关性不良反应的发生。

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