医药卫生体制改革中的伦理难题（下篇）(2)

　　衡量健康状况的指标主要包括：生命统计资料，如死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、平均预期寿命等;疾病统计指标，如发病率、患病率、感染率、残疾率等；评价人群健康状况的指标，如减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命等;健康的不公平性，如健康在各个国家或一个国家不同地区的分布，即健康不公平的程度。卫生系统反应性是指医疗卫生机构对个体服务对象普遍合理期望的认知和适当的反应。衡量反应性的指标主要包括:基本人权,如对人的尊重、治疗时的自主性和保密性等；病人对卫生服务的满意度，如治疗的及时关注、社会支持网络、医疗卫生机构的基本设施、对卫生服务提供者的选择性等。筹资公平性是指个人或家庭对卫生的投入, 是按照其收入和支付能力而定，还是根据其所获得的服务成本来确定。衡量公平性的指标主要包括:政府补贴如何分配和使用；卫生服务项目或保险覆盖哪些人;疾病风险是如何分担的。
　　“中国医改的失败真的是市场化的失败吗？当前医疗的种种问题都应该由市场化承担责任吗？”①梁小民对此持质疑态度。他指出，中国医改错在起点即只给政策不给钱并非真正市场化。周其仁认为：看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院？有没有更多人来学医？这个层次才能看出是不是市场机制。但在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。”②对此我们需要厘清“卫生服务产品”的性质然后理性地选择“政府机制”和“市场机制”。卫生服务产品包括公共产品、私人产品和准公共产品（混合产品）也就是说，卫生服务既具有公共产品的性质，又具有私人产品的性质和混合产品的性质。具有公共产品性质的卫生服务只能由政府提供或资助，由政府直接组织生产提供给公众此时的卫生服务产品不具有商品的属f性卫生服务也可以由政府购买后提供给公众但此时的卫生服务不是一般意义上的个人商品。卫生服务私人产品在市场经济条件下表现为个人商品，具有服务商品的一般属性，而卫生服务准公共产品，即混合产品则是兼备公共性与私有性两种性质，介于公共产品与私人产品之间的物品与服务。这类服务与产品同样可以由政府直接组织生产提供给公众此时也不具有商品的属性也不是一般意义上的个人商品。但是如果要求个人进行部分购买如疫苗免费提供，注射费用自己承担，这些产品就部分地具有了个人商品的性质。
　　六、选择市场机制的必然性
　　的确卫生服务产品以及卫生服务市场的特殊性决定着医疗卫生市场机制存在“失灵”问题如我国城乡、地区和阶层卫生服务分配不公，导致健康差距和收入差距的不断加居1丨即导致“健康公平”问题，不仅使社会对医疗服务的需求和利用率不断下降，也使社会和个人的疾病负担不断上升；我国农村许多公共卫生机构私有化使公共卫生服务或者完全市场化或者供给不足，从而农村地方病、传染病、妇幼疾病呈蔓延扩张之势。
　　但是我们认为随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和医药卫生事业的对外开放卫生服务的提供必然会选择市场机制市场机制在促进卫生改革与发展中将会发挥更加重要的作用。市场机制是供求、价格、竞争等要素之间相互联系和制约的作用机制“竞争”和“效率”是市场经济的普遍法则，也是医药卫生事业发展不可或缺的基本规律，同时也是长期以来医药卫生工作缺乏的经济手段。与其他资源配置方式相比，市场机制是最具有效率的医疗卫生服务也不例外。医疗卫生服务引入市场机制可以发挥其在卫生资源投入、卫生筹资、卫生服务提供和卫生机构经营管理等方面的作用。总体上说可以吸引更多的社会资源进入卫生领域可以更好地优化资源配置和合理使用有限的卫生资源而且还可以通过竞争提高服务效率、促进医疗卫生技术的升级换代。
　　七、政府主导的伦理定位
　　市场能做到的尽管交给市场市场做不到的才由政府来做。尽管我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济但“政府主导”论者在新医改的政策制定和舆论风头中却占据优势。不过，经过几十年经济体制改革和对外开放的洗礼市场经济秩序的建立终究是大势所趋。在市场经济环境中，政府对于医疗卫生的主导作用主要表现在：制定卫生规划实现卫生资源合理、有效与公平配置树立公共财政理念，强化公共卫生供给与管理依据社会经济发展水平建立健全医疗保障制鹿强化政府服务职能健全卫生服务市场体系；制定卫生经济政策调控卫生经济发展等”。③当然政府干预卫生服务市场不同于计划经济时代的干预体制。新医改强调政府干预，也绝不是要回到计划经济体制下政府办医疗卫生事业的模式中。政府干预市场并不是走回头路。我们反对主张“回到类似于计划经济下公费医疗的全民医保体系”的思路，因为这种体系所导致的医疗效率低、医疗水平低、医疗资源浪费严重的种种弊病，已在历史上盖棺定论。更何况以我国现有财力也无法支撑一个完全由政府主导的全民医保体系。这种全民医保体系理想再好，也只是一种单相思的“乌托邦”，④是不可持续的。因此说政府对卫生服务市场的干预应主要围绕提供公共产品，激励卫生服务供给；改善卫生经济环境，创造和维护卫生服务市场环境规划卫生服务市场保护和利用卫生资源等方面。
【参考文献】
　　《医改出现问题不在市场化》，《财经时报》2007年3月24日。
　　中共中央、国务院：《关于深化医药卫生体制改革的意见》，中国法制出版社2009年版，第1页。

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