医药卫生体制改革中的伦理难题（下篇）

　　然而医疗公平仅仅是指卫生资源分配的公平吗？到底什么是医疗公平？我们认为，医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布①即在某些方面应该完全平等在某些方面应该合理差等。具体表现在卫生服务筹资的公平、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平和卫生服务产出的公平等几个方面。②而流行的观点大都仅看到“卫生服务提供公平”中的“卫生资源配置的公平”，而这显然是片面的。
　　体现公平之所谓的“形式公正”和“内容公正”也并非上述传统观点所独有。其实，“形式公正”和“内容公正”是司法公正的内容前者也称程序公正是指司法活动的程序和运作必须符合法律后者也称实体公正，是指司法机关对案件实体的处理结果与法律的规定和社会正义的要求相吻合。程序公正要求法官必须中立必须与当事人无利害关系，必须是廉洁的；实体公正要求法官必须依照尽可能查明的证据来认定案件事实并准确适用法律，实体公正是赢得社会最为广泛的认同和最为持久的生命力。
　　四、医疗效率的伦理价值
　　目前人们对于医疗效率的理解大都基于医疗机构的发展速度、经济收益的状况。如果医院经济收益很好、发展速度很快，而提供的医疗服务绩效不佳，人们就会很自然地通过对“卫生服务不满意”得出“卫生改革不成功”的结论。如2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序，在卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位我们认为，这样理解医疗效率是极其狭隘的。应当如何全面地理解医疗效率呢？首先，卫生系统的效率是指在一定的卫生系统中，其“健康状况”、“反应性”、“筹资公平性”以及它们的“水平”和“分布”等五个指标的产出与投入比例状况，具体通过卫生服务的效率加以体现。卫生服务的效率就是在提供卫生服务的过程中，卫生服务产出和卫生服务投入的比值是卫生服务各项目的成果同花费的人力、物力、财力及时间之间的比例，是所有卫生服务相关制度与卫生服务各要素的适应程度。其根本原则同样是以最小的卫生服务投入取得最大的卫生服务产出，即在有限的卫生资源下，实现卫生服务系统产出的最优化卫生服务的产出可概括为“经济效益”和“社会效益”两个方面：卫生服务的经济效益是以较少的资金投入，通过提供符合社会需要的医疗保健服务，获得较大的经济收益来评价。在经济投入相对稳定的情况下，经济效益往往表现为经济收益。卫生服务的社会效益是指预防和治疗疾病的效果和人群健康水平的改善往往通过一定地区一定范围内的人民群众对医院服务项目、服务质量、服务价格等多方面的认知综合评价来体现也是卫生工作的根本目的所在。
　　我们认为，医疗卫生服务效率至少应该包括制度效率、技术效率和配置效率。而流行的观点看到的仅仅是卫生服务产出中的经济效益，甚至仅仅是经济收益。这样既没有看到产出中的“社会效益”，也没有看到 “投入”以及“产出投入比”。如此看来，如果我们能够全面地理解医疗效率那么这样的效率反倒是我国医药卫生体制改革应该大力追求的目标，并不是什么欲言又止的“兼顾”效率了！
　　五、医药卫生体制改革中的“市场化”伦理分析在推动医药卫生体制改革的过程中，对于“政府和市场两大机制如何选择”一直存有争论。王绍光在《中国公共卫生的危机与转机》中指出，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”，“经过市场化改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低下。”《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》一文也指出，卫生改革“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”④因为中国正在建立市场经济新秩序所以当下所发生的事情及所进行的改革自然都是市场经济的事情和改革；如果这些事情是不好的，出现了不良后果改革失败了，那么说明市场经济是失败的，市场化是坏事情。

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