摘 要 目的：通过家庭医生制度的实施，更好地完善老年人的健康管理模式。方法：在家庭医生签约工作中，以老年人为重点签约对象，通过不断完善老年人健康档案信息化建设，奠定家庭医生有的放矢地开展老年健康保健管理的基础，并按照老年人的健康需要，进行个性化、有针对性的分类管理服务。结果：家庭医生签约率为27.73%，其中老年人签约率近70.00%，老年人健康档案建档率达90.00%以上，为50.00%的老年人进行了健康体检，教育论文为近50.00%的老年人进行了肺炎疫苗的接种和结直肠癌筛查，为5.00%的老年人进行了中医体质辨识服务。结论：家庭医生在促进老年人健康管理方面起到了很好的作用。 

　　关键词 家庭医生 老年人 健康管理 

　　中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）06-0014-03 

　　ABSTRACT Objective： Through the implementation of the family doctor’s system， to improve the health management model of the elderly people better. Methods： The health and family planning commission of Changning District explored the family doctor’s work since 2009. In the signing contract by the family doctors， the elderly people were the key objects. Through constantly improving the construction of their health file information， the foundation for the implementation of the elderly health care management was laid that made the family doctors had a definite object. The personalized and targeted management service was classified and implemented according to the elderly health requirement. Results： The signed contract rate of the family doctors was 27.73 percent in which 70 percent was the elderly. The establishment rate of the elderly health records reached above 90 percent and 50 percent of the elderly had the health examination， nearly 50 percent of them were vaccinated with the pneumonia vaccine and had the colorectal cancer screening and 5 percent were served the physical identification by Chinese medicine. Conclusion： The family doctors play a good role in promoting the health management for the elderly. 

　　KEY WORDS family doctor； elderly people； health management 

　　上海市长宁区的区域面积为37.19 km2，管辖区内有9个街道和1个镇，户籍人口62.65万人，60岁以上人口为15.78万人，占全区户籍人口的25.2%，平均期望寿命83.56岁，是一个老年化的城区。随着老年人口的迅速增加，老年性疾病日益突出，为老年人开展健康保健服务是社区卫生的重要内容。长宁区政府大力支持老年健康保健工作，历年来加大投入，政府各相关部门紧密配合，形成了很好的机制体制。2009年，长宁区率先在全市探索全科服务团队下的家庭医生制度，为每个居委会配备了一名家庭医生和助手，以社区老年人为签约服务重点对象，为完善老年人健康档案信息化建设及有的放矢地开展老年健康保健奠定了基础，并按照老年人的健康需要，进行个性化、有针对性的分类管理服务，为做好老年健康管理提供有效措施。家庭医生通过与老年人建立稳定、有序、连续服务的健康保健关系，对老年人的健康实行全程管理。 

　　对象与方法 

　　对象 

　　长宁区60岁以上户籍老年人口为15.78万人，截止2013年，60岁以上老年人的健康档案建档率已达90.00%以上。我们以建立健康档案的60岁以上户籍老人为主要研究对象，自2000年开始建立居民健康档案工作，特别是以老年人为重点对象，全面掌握居民的个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务情况，至今全部实行信息化管理。 

　　方法 

　　长宁区积极推进家庭医生制度，为社区居民开展基本医疗和基本公共卫生服务[1]。家庭医生在自己管辖的居委，以社区老年人为签约服务重点对象，通过为有需求的老人进行签约开展健康评估，针对存在的健康危险因素，制定健康干预方案，并根据老年人的身体状况进行分类管理服务。 

　　提供防治一体化门诊服务 

　　家庭医生引导签约老人到对接的家庭医生处进行首诊，为他们提供常见病和多发病诊疗、健康生活行为指导及慢性病管理的“防治一体”预约门诊；根据病情需要，家庭医生可以通过工作站的转诊平台实施分诊和逐级转诊。对转诊到上级医疗机构的签约老人，及时跟踪诊疗情况；对其中转诊回社区的签约老人落实出院随访和后续服务，实现签约老人诊疗服务和诊疗信息的连续性[2]。

　　提供中医治未病服务 

　　家庭医生根据老人需要，利用中医防治一体化门诊，开展中医健康状态评估和中医咨询指导。在社区内广泛开展“中医治未病”养生保健知识宣传，积极组织社区老年人学习中华通络操、太极拳、经穴保健操，深受老年人的喜爱。 

　　开展健康体检工作 

　　家庭医生根据街道（镇）提供的体检名册做好体检安排，通过预约方式引导65岁以上常住老人进行免费体检工作，并将体检结果及时录入到居民健康档案系统，实行动态管理，完成老年人体检分析与评估报告。对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于异常报告，老人可到家庭医生处就诊或转诊，并进行疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施等的健康指导。 

　　提供肺炎疫苗接种 

　　为本市户籍60周岁及以上老年人免费接种肺炎疫苗。全科团队成员在居委的协助下，对辖区内符合接种条件的人群进行排摸、告知及接种意愿的征询、登记，并由接种人员对符合接种条件且有接种意愿的老年人预约安排接种，力求实现告知和接种“全覆盖”。 

　　提供疾病筛查 

　　全科团队根据管辖居委的情况及时安排进度，为常住人口免费提供大肠癌危险度评估、粪便隐血试验检测和相关防治教育咨询等服务。对结果阳性或有肠道病史者建议到指定医院接受进一步肠镜排查。 

　　老年人视力障碍是一个常见而又被低估的问题。家庭医生为65岁以上的老年人每2年进行一次全面眼科检查，有糖尿病的患者则每年检查一次。对需要手术或者药物治疗的患者，建议到专科进行规范治疗。对70岁以上需进行白内障摘除术的贫困人群，由街道登记核定，全区统一安排时间到指定医院进行免费手术。 

　　提供居家健康指导 

　　家庭医生和助手负责百岁老人健康照顾及居家护理项目，并对归侨和独居老人定期上门访视、提供健康服务，同时为行动不便的老人提供家庭病床服务。 

　　提供养老院医疗保健服务 

　　家庭医生每周到养老院了解老人的健康需求和身体状况。在老人需要医疗保障时给予送医送药服务，确保老人的身体健康。 

　　结果 

　　长宁区卫生和计划生育委员会自2009年探索家庭医生工作，截止2013年底，家庭医生签约率为27.73%，其中老年人签约率已近70.00%，老年人健康档案建档率达90.00%以上，为50.00%的老年人进行了健康体检、肺炎疫苗接种、大肠癌筛查、中医体质辨识服务。每年为百岁老人、高龄特困老人提供上门照护服务，为归侨和独居老人提供各类保健服务8 000多人次。每年建立家庭病床1 000多张，上门服务40 000多人次，上门护理40 000多人次。为社区老人开展视力普查66 000多人，白内障术后随访2 000多人次。 

　　讨论 

　　政府支持，各方协作是做好老年健康管理的保障 

　　长宁区区委区政府坚持“惠民生、促和谐”的投入政策，加强对社会管理创新的财力保障，加大政府购买公共卫生服务的力度。每年递增财政投入用于老年健康管理，确保社区卫生改革工作，深入推进“幸福养老”建设，促进公共卫生体系不断健全，积极支持推广家庭医生制服务。 

　　不断加强管理体系建设，区域层面建立健康促进委员会、公共卫生工作联席会议，成立社区卫生改革领导小组，建立“双主任”（街镇和社区卫生服务中心主任）例会制度[3]，定期调研、专题商议社区卫生改革及老年管理等。各街道（镇）成立由市政管理、组织部门及老龄委等参与的健康促进委员会，通过社区卫生机构与街镇、居委会等相关部门的沟通联系，有效地推动老年健康管理体系建设。发挥区政府主导下的公共卫生工作联席会议平台作用，推进和强化区发改委、区财政、区人保、区民政、区残联、区老龄委、区侨办、区侨联等多部门在机制创新、政策突破、经费补偿等方面的合作，为更好发挥老年健康管理服务平台的作用提供有力的政策支持和经费支撑，确保老年健康管理各项工作的顺利开展。