犬、猫外耳炎的诊治和评估(2)

　　对狭窄的、瘢痕的、增生的、或者钙化的耳道需要另外增加药物治疗，有的甚至需要进行手术。如果发生中耳炎（鼓膜破裂），局部加全身性抗生素治疗是必要的。

　　6 慢性外耳炎的诊疗和评估

　　6.1 慢性外耳炎的病因

　　因为感染很深而治疗不足；被罕见的或非常耐药的假单胞菌、不动杆菌或念珠菌持续感染而治疗不足；耳朵存在解剖学问题，比如狭窄、肿瘤、毛发、构造问题；尤为重要的是特异性皮炎或脂溢性疾病相关的反复发作的耳炎等。

　　6.2 诊断和评估

　　慢性耳炎的诊断评估手段包括肉眼检查、耳镜检查、细胞学、培养、药敏实验和成像检查。

　　6.2.1 眼观检查

　　从外面看耳道的开放程度，耳朵的炎症从软组织肿胀开始，到耵聍增生，再到瘢痕组织形成，最后形成钙化。如果触诊入颅内耳道，有坚硬或岩石样增大则表明软骨已钙化，药物治疗预后不好，这种情况常见于可卡犬；检查双侧耳郭，在反复性病例中，耳郭皮炎通常暗示病因可能是潜在性过敏性疾病。

　　6.2.2 耳镜检查

　　用耳镜检查并评估：异物、肿块或解剖异常；渗出液的性质和数量；耳道的开放程度（如果椎体耳镜不能进入耳道，药物也不能进入）；耳膜是否破裂，在严重的病例中，耳膜可能会因为炎症而穿孔或破坏。

　　6.2.3 细胞学检查

　　用棉签深入垂直耳道掏出分泌物，旋转于载玻片上，Diff-Quicka染色，置于油镜下检查，如果有微生物，就评估需要处理的主要是球菌、杆菌、酵母菌还是混合体。

　　6.2.4 培养和药敏实验

　　药敏实验对单纯的外耳炎意义不大，因为在外耳道局部使用抗生素浓度更高。对首次治疗没有效果的病例和反复发作的病例可以考虑培养和药敏试验。

　　6.2.5 成像技术

　　用于处理慢性或反复的病例，通常由专科医生做检查（包括CT和常规的X光检查），评估耳道内是液体还是肿块、是否耳泡骨髓炎、耳道狭窄的程度。

　　6.3 治疗和评估

　　6.3.1 首次治疗

　　通过检查和评估，告之主人慢性耳炎发生的潜在病因。局部用药需要评估耳道的水肿、增生和闭塞程度，并且需要打开耳道，否则治疗的药物不能进入，易导致治疗失败。通常用泼尼松或泼尼松龙，每次2～3mg/kg，1d使用1次，连用14d，这个剂量能够显著的缓解引起狭窄的原因、减轻耳朵组织的水肿和耵聍腺的增生，但对后期治疗没有帮助（即耳道的瘢痕组织或钙化）。

　　对于许多慢性病例，初期治疗要尽量避免局部用药；有感染的病例要使用抗生素治疗（即便药敏实验还没有出结果），针对微生物可以使用广谱的价格合适的抗生素治疗，最常用的有先锋4号、阿莫西林、环丙沙星等。

　　6.3.2 第二次就诊

　　治疗的反应评估，在治疗14d后评估是否继续治疗，如果反应较好，则值得继续药物治疗，预后良好，即使从外表看，耳朵也更加开放；反应较差，药物治疗预后慎重，可考虑外科手术，宠物虽然更加舒服，但是耳道变化很小，仍然很狭窄，这暗示了狭窄可能涉及瘢痕和钙化。需要耳镜检查和细胞学检查，并且彻底的清洗耳道和杀死耳道的微生物，目的是保持耳道开放、减轻炎症和不适感以及耵聍的形成。

　　6.3.3 需要在局部治疗

　　耳道滴药：针对微生物、革兰氏阳性菌，可用新霉素-地塞米松；革兰氏阴性菌可用庆大霉素-倍地米松；马拉色菌可用含克霉唑、咪康唑或酮康唑的溶液；对于假单胞菌，可用恩诺沙星、替卡西林等药物。

　　6.3.4 全身治疗

　　在培养和药敏实验的基础上，持续使用抗生素，直到通过肉眼和细胞学检查发现耳道的感染完全被清除。对马拉色菌或念珠菌感染，可用酮康唑；对于耳道下行闭合的状况、或当局部使用类固醇不起作用时，非常需要全身使用可的松，通常用泼尼松1～2mg/kg/d，维持2周，此后，随着感染状况好转，剂量要逐渐减少。

　　持续的治疗后，如果改善没有出现，就要考虑耳道有没有开放、与耐药菌是否有关，需要进一步的检查和评估，并需要持续的治疗。

　　7 预防

　　大多数的外耳炎是可以预防的，需要做定期清洗（每1～2周洗1次）是预防的基础，这也会帮助主人尽早的发现异常。使用的耳朵产品非常关键，要使用含有抗微生物的药品（对氯间二甲苯酚：糖链工程，植物鞘氨醇，含有或不含有酮康唑的氨基丁三醇-EDTA等）。

　　对于患有慢性耳病（耳道水肿和狭窄）的动物，如可卡犬和特异性疾病的患者，需要用只含可的松的耳朵滴剂（如地塞米松滴剂）去控制。开始时，每隔1d使用1次，然后渐渐的改为1周1～2次，使用频率尽可能基于保持患犬处于缓解状态为宜。此外，还要对可能的潜在病因采取措施，耳炎的正确疗法并不是简单的对症治疗，而是治疗这些潜在因素。

　　参考文献

　　[1]Gustavo Machicote Goth.犬猫的外耳疾病.Fveterinary Focus.2011（3）：2-10.

　　[2]Prof.Dr.Douglas J.DeBor.外耳炎.课程讲义.2011.

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