脑梗死患者吞咽障碍的临床康复治疗

　　吞咽障碍是脑梗死患者常见的并发症。由于患者在脑梗死后存在不同程度的吞咽障碍，进食困难，若得不到及时有效的康复治疗，患者易出现误吸，发生吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命[1]。因此，在脑梗死病情稳定后有计划地对意识清楚的吞咽障碍患者进行康复治疗，使其及时得到足够的营养补充，增强机体抵抗力，对疾病的康复有着重要的意义。我科自2013年以来对58例脑梗死吞咽障碍患者进行吞咽功能康复治疗，收到良好效果。
　　1临床资料
　　1.1一般资料：58例患者中，男39例，女19例；年龄62～88岁，平均69岁。患者全部经头颅CT检查诊断为脑出血或脑梗死，符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2]。随机分为康复治疗组29例（康复组）和神经内科常规组29例（对照组），康复组29例，男19例，女10例，平均年龄62.1±3.1岁；对照组29例，男20例，女9例，平均年龄63.6±11.4岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、既往史上均无显著差异（P>0.05）。
　　1.2方法
　　1.2.1评价方法：吞咽障碍护理评价方法，（1）藤岛一郎吞咽疗效评价标准，见表1。
　　（2）吞咽能力康复疗效判断标准，见表2。
　　1.2.2基础训练（摄食前训练）
　　对摄食-吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练，可明显增强机体协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20分钟。训练时先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。①口腔操：尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、撅唇和嘴角上抬。舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方面牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可在面颊稍加阻力；②发音运动：发音与咽下有关，先利用单音、单字进行训练，让患者从"你、我、他"开始每字每次两遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能；③咽部冷刺激和空吞咽训练：使用棉棒蘸冰水，轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作。冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。④加强口腔肌群的运动训练：指导患者做开闭颌关节5～10次，然后做空咀嚼和吞咽，休息2分钟后再进行吹气动作训练，每一次训练都要指导患者保持唇的位置几秒钟，反复做10次。加强鼓腮、磕牙训练对加强吞咽肌群的力量，对预防误吸有积极作用。⑤咳嗽训练：让患者深吸一口气，治疗师一手按压患者"天突"穴，一手按压腹部，让患者快速用力咳嗽。误咽时用力按压"天突"穴，患者腹压增加后迅速放开，能有效帮助患者咳出误咽物。
　　1.2.3摄食训练
　　患者经过进行摄食前训练后，吞咽功能有明显好转再进行摄食训练。①进食环境：进食环境应安静，患者要放松，鼻式呼吸，进食时患者精力要集中，以免分散精力引起误吸。必要时备好吸引器、氧气等急救器材。②体位：视病情而定。能坐起者的患者取躯干竖直，头正中、颈轻度向前屈曲位，这种体位可以达到最大的气道保护。不能坐起者，一般采用躯干30°仰卧，头部前屈位，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后抬高床头30°～40°，保持30分钟，防止食物反流。能坐起者，取坐直或稍向健侧倾斜，把颈部向患侧旋转，头稍前倾45°左右，这样使食物由健侧咽部进入食管，并使健侧咽部扩大便于食物进入，以防止误咽。③食具选择：宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。④入口量及速度：一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；先以3～4ml开始，然后酌情增加至1汤勺大小为宜，约20～30ml。进食速度不易过快，进食时间持续30分钟为宜。鼓励患者使用健手进食，一则增加其成就感，促进整体功能的康复，二则有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生或对他人的依赖。⑤食物的形态：根据患者吞咽障碍程度选择，原则是先易后难，从流质、半流质，逐渐过渡到普食。所选择食物的湿度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免粘性、干燥和难以咀嚼或易松散、不易变形、易在黏膜上残留的食物，禁食刺激性食物。
　　2结果
　　康复组吞咽评价平均得分和吞咽功能康复程度均明显优于对照组（P<0.01）。
　　3讨论
　　对脑梗死后的吞咽障碍进行摄食_吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强对舌和咀嚼肌的按摩及运动，提高吞咽反射的灵活性[2]。经有效训练，可达到很好的疗效，本文康复组与对照组相比，有效率明显提高，对于吞咽障碍患者，在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因，吞咽障碍的程度和水平，以确定是否适宜进行治疗性进食。在做好基础训练基础上，才进行摄食训练，以提高实际的吞咽能力。
　　发病后健康的心理重建对于脑血管意外，患者失去了原来健康的体魄。从语利到失语，从健步如飞到举步维艰，甚至瘫痪在床，从思维敏捷到迟钝难辩。患者从生活的巅峰突然跌落。患者失去了生活的平衡，出现紧张、恐惧、抑郁。这使肾素-血管紧张素系统被激活，血管收缩，血压难以控制，缺血难以改善，抑郁使脑血管的康复难以进行，患者不配合失去最佳的康复期，使致残率上升。所以，在脑血管病的治疗方面，除严格因人因时掌握各个治疗时段外，做好患者的病后心理调整、心理训练将使治疗起到事半功倍的效果。
　　综上所述，脑梗死康复宜早期开始，一般如果病情稳定应在72h后开始，早期可以加速患者脑组织侧支循环的建立，扩张血管，缓解痉挛。预防神经胶质和结缔组织的增生，提高新陈代谢，预防废用综合征、褥疮、深层静脉炎等，促进重建。多采用物理疗法、医疗体育疗法（包括正确体位的保持，被动锻炼，主动锻炼），要依次进行，坚持不懈。
　　【参考文献】
　　[1]卫冬洁，王刚.脑卒中患者吞咽障碍的康复[J].中国康复理论与实践，2001，8（1）：63-64.
　　[2]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，（6）：379.
　　[3]杨亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用护理杂志，1999，15（7）：15-16.

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