丁丽仙教授治疗多囊卵巢综合征验案举隅

　　多囊卵巢综合征（PCOS）是生育期妇女常见的复杂的内分泌代谢异常所致的疾病，以月经稀发甚或闭经、不孕、多毛、肥胖等为主要症状。中医学中并无具体对应PCOS的病名，但据其临床表现，将其归属于"月经后期""经量过少""闭经""不孕"等疾病的某些证型。属妇科常见病、多发病、疑难病。丁丽仙教授师承原首批国家级名老中医丁启后，从事中医妇科临床及教学40余载，著名中医妇科专家，经验丰富，其在临床上治疗多囊卵巢综合征，疗效显著。举隅如下：
　　病案一、患者任某，女，22岁，职员，未婚有性生活。因停经6+月，于2009年10月27日初诊。
　　患者14岁初潮，自初潮起月经稀发，常3-6月一行，行经3-8天，月经量偏少、色鲜红、有小血块，患者4+年前就诊当地医院，诊为"多囊卵巢综合征"，予"达英-35"口服6个月经周期，服药期间月经周期25天，经期5-7天，停服药后月经周期仍3-6月一行，经期3-5天，经量少，患者又就诊于某私人医院，予"妈富隆"口服3个月经周期，服药期间月经周期22-25天，经期4-7天，停服药后月经周期又恢复3-6个月一行，经期3-4天，量更偏少。未婚有性生活，无孕育史，避孕套避孕。末次月经（LMP）2009年4月10日，量少。就诊时已停经6+月，避孕套避孕，停经期间曾多次自测尿HCG（-），带下量少，头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、口干唇燥、两目干涩、大便干，舌质红，苔少津，脉细数。体型不胖，黑棘皮症（+），体毛浓密，面部痤疮多。肝肾功能正常，B超示：双侧卵巢内多个小卵泡反射；子宫内膜的厚度4mm，女性性激素：T：3.03ng/dl↑，FSH：：5.93IU/L，LH：28.86IU/L，LH/FSH>2～3，E2：125.00pmol/L，PROG：2.56nmol/L，二者均处于滤泡期，PRL：11.91ug/L，正常；胰岛功能测定：（INS：空腹：198.52pmol/l；60分：625.54pmol/l；120分：483.24pmol/l；180分：335.35pmol/l；C肽：1.55nmol/l；60分：2.34nmol/l；120分：2.25nmol/l；180分：2.14nmol/l）提示胰岛素抵抗。空腹及随机血糖正常。
　　中医诊断：闭经
　　西医诊断：多囊卵巢综合征。
　　辨证分型：肝肾阴虚型
　　治疗法则：滋养肝肾，活血通经
　　拟方如下：
　　生地15g当归15g川芎15g香附12g
　　鳖甲15g（先煎）玄参15g女贞子15g丹参15g
　　怀牛膝15g鸡血藤15g赤芍15g枸杞15g，
　　菟丝子15g淫羊藿15g皂角刺15g
　　水煎服，日一剂，一次服200ml，每日服3次，10日复诊。
　　二诊：（2009年11月07日）服上方月经未行，面部痤疮明显减少，上方加刘寄奴15g，月季花15g，服法同上。
　　三诊（2009年11月17日）：服用上方后带下量增多，潮热盗汗、口干唇燥、两目干涩均有缓解，月经未行，且心烦眠差，首方去淫羊藿，加酸枣仁15g、柏子仁15g以宁心安神，续服10日。
　　四诊（2009年11月27日）：服用上方后月经仍未来潮，患者感小腹酸胀，乳房胀痛。复查B超子宫内膜的厚8mm。宗上法治疗，上方加桃仁15g、红花12g，川楝子15g，服10日。嘱经来停药。
　　五诊（2009年12月06日）：服上方3d后月经来潮，量中等，色鲜红，5天净，现经净1天。宗上法上方服至经来。
　　六诊（2010年01月23日）：服药40天月经来潮（LMP：2010年01月15日），量中等，5天净，其余症状明显改善。用妇科再造丸与当归丸合用调理善后，嘱患者下次月经来潮3-5天复查女性性激素。
　　西医治疗：患者服用以上中药同时予二甲双胍0.5mg，口服，每日三次。另用盐酸吡格列酮30mg口服每日一次，连续服用3月，改善胰岛素抵抗状态，纠正与胰岛素相关的代谢紊乱。2010年02月23日经来3日复查T：1.84ng/dl降至正常，余项正常。复查胰岛功能提示胰岛功能正常。患者月经周期35天左右1次
　　【按语】
　　本案例相当于中医妇科"闭经"范畴。丁丽仙教授初诊主要按肝肾阴虚夹血瘀证论治。方中生地、女贞子、玄参、枸杞、当归滋补肝肾阴血为主，并在补阴药物之中加入淫羊藿、菟丝子温润之品补阳益阴，阳中求阴，即张介宾谓："善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭"之义，方中鳖甲滋阴潜阳，与皂刺相伍以活血软坚通络，赤芍、丹参、鸡血藤活血通经，香附以行气活血，助以上三药活血而不留瘀，怀牛膝活血通经，引血下行。治疗过程中丁教授遣方用药灵活不拘，法随证辩，疗效显著。
　　病案二、张某，女，25岁，职员，已婚，因月经推后1+年，停经2月，于2010年01月19日初诊。
　　患者13岁月经初潮，周期28-30天，经期5-7天，量中等，色暗红，无血块。22岁结婚，人流1次，避孕套避孕。2年前患心肌炎，运用糖皮质激素治疗半年后痊愈，期间体重增加近7kg，月经周期、经期、经量正常。近1+年多月经2-3月一行，持续5天净，量中等。就诊时停经2月，自测尿HCG（-），形体肥胖，神疲嗜睡、胸胁满闷，头晕头重，纳食欠佳，大便稀溏，带下量多，舌胖黯有齿印，苔薄白腻，脉细滑。查体：身高162cm，体重74kg，黑棘皮症（+）。盆腔B超示：子宫、左附件未见异常，右侧卵巢卵泡数目增多，大于10个，子宫内膜厚度5mm。女性激素示：PROG：0.095nmol/l↓，E2：213.30pmol/l，FSH：4.81mIU/mL，LH：8.38mIU/mL，处于卵泡期，T：0.750nmol/dL，，PRL：204.40uIU/Ml，均正常；胰岛功能测定：（INS：空腹：120.29pmol/l；60分：469.64pmol/l；120分：393，40pmol/l；180分：219.28pmol/l；C肽：1.27nmol/l；60分：2.53nmol/l；120分：2.27nmol/l180分：1.41nmol/l）提示胰岛素抵抗。空腹及随机血糖正常。中医诊断：月经后期
　　西医诊断：多囊卵巢综合征
　　辩证分型：痰湿瘀滞型。
　　治疗法则：燥湿化痰，益气健脾，活血调经
　　选方用药：（选用出《叶天士女科诊治秘方》的苍附导痰汤合出自《医垒元戎》的桃红四物汤加减）
　　陈皮12g法夏12g生地15g当归15g
　　茯苓15g川芎15g丹参15g香附15g
　　苍术12g党参15g桃仁12g红花12g
　　赤芍15g泽兰15g川牛膝12g
　　水煎服，日一剂，一次服200ml，每日服3次，10日复诊。
　　二诊（2010年01月29日）：服上方月经未潮，胸胁满闷、头晕头痛症状减轻，上方加鸡血藤15g、刘寄奴15g，服法同上。
　　三诊（2010年02月08日）：服用上方后月经未潮，证见纳食欠佳，大便仍稀，上方去生地、加炒白术15g、神曲15g，续服10日。
　　四诊（2010年02月18日）：服用上药后月经仍未来潮，带下量减少，纳食增加，大便不稀，患者体重减轻3kg，感乳房胀，复查B超子宫内膜的厚9mm。宗上法治疗，加川楝子15g，嘱经来停药。
　　五诊（2010年02月28日）：患者服用2d后月经来潮，量较前稍多，色暗红，行经6天，现干净2天，宗上法上方服至经来。
　　六诊（2010年04月03日）：服药35天月经来潮（LMP：2010年03月27日），量中等，5天净，其余症状明显改善。用定坤丹与当归丸合用调理善后，嘱患者下次月经来潮3-5天复查女性性激素。
　　西医治疗：患者服用以上中药同时予二甲双胍0.5mg，口服，每日三次。另用盐酸吡格列酮30mg口服每日一次，连续服用3月，改善胰岛素抵抗状态，纠正与胰岛素相关的代谢紊乱。2010年05月04日经来3日女性激素各项均在正常范围，复查胰岛功能提示胰岛功能正常。患者月经周期30天左右1次。
　　【按语】
　　本例属中医妇科"月经后期"。患者因治疗心肌炎服用糖皮质激素半年，体重增加7kg，肥胖体型，而"肥人多痰湿"，痰湿粘腻重浊，沉聚下焦，痰浊胶结，久必成瘀，痰瘀互结，滞于冲任，阻遏血脉，壅塞胞宫而至月经后期。丁教授以苍附导痰汤与桃红四物合方加减治疗，苍附导痰汤出自《叶天士女科诊治秘方》，方中陈皮、法夏燥湿化痰，健脾和胃，以绝生痰之源，苍术芳香燥列，燥湿健脾力强，茯苓健脾燥湿，与苍术共同加强二陈健脾、祛痰湿作用，该方出自《医垒元戎》，是调经的名方，长于活血、养血、调经。方以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀，当归滋阴补肝、养血调经，香附、川芎为气中血药，理气行血，调畅气血，与丹参、赤芍、泽兰相伍以加强活血通经作用。丁丽仙教授选择经典的健脾燥湿化痰及养血活血调经的方剂随证灵活加减，切合病机证候，效果显著。
　　案例一、二均属多囊卵巢综合征，但其主证各不相同，病因病机也不相同，丁丽仙教授临证治疗予辨病与辩证相结合，强调中西医结合治疗，治疗过程中复查B超、女性激素及胰岛功能指导治疗，月经来潮后以经典的妇科再造丸或定坤丹合当归丸调理善后，取得较好疗效，值得推广。

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