克氏针外固定架结合钢丝抽出法治疗屈指深肌腱止点断裂

　　随着我国工业经济的发展，屈指肌腱在工伤手外伤群体中临床较常见，屈指深肌腱I区损伤中占有相当大的比例。重建的方法比较多，近期我们对5例屈指深肌腱I区损伤的患者采用克氏针外固定架结合钢丝抽出法重建指深屈肌腱止点，取得了较满意的效果。
　　1一般资料：本组5例5指，男2例2指，女3例3指；年龄18-40岁，平均30岁。拇指1例，食指1例，中指2例，环指1例。锐器切割伤2例2指，机器冲压伤1例1指，闭合性扭伤1例1指，绞压伤1例1指。合并血管神经4例4指，伤后至手术时间2-5h4例4指，24h1例1指，专科查体均表现患指末节过伸畸形，远指间关节不能主动屈曲，近指间关节可屈曲，远指间关节掌侧可及空虚状；手部X片未见明显异常。
　　2手术方法：臂丛神经阻滞麻醉下，开放创口在原创口或"Z"字延长切开，暴露回缩的指深屈肌腱，并显露肌腱远端断端。本组5指中指深屈肌腱止点完全撕脱1指，断端距止点残留肌腱2ml和5ml各1指，3ml2指，均不能直接肌腱修补。予以1.0克氏针固定远指间关节屈曲5°位，在原有克氏针固定的基础上，据屈指深肌腱力线在针尾设计成S形弯钩，弯钩弯向背侧，钢丝穿过近端肌腱断端后，用5ml注射器针头导引钢丝牵引至克氏针架上，导引时注意力线，撕脱断裂者在肌腱止点的骨面用尖刀清除周围骨膜，使之形成一新鲜的骨粗糙面，将肌腱固定至骨面上，并与骨膜等软组织缝合；止点远端有残留肌腱者，牵引固定后，直接加强缝合肌腱，以增强肌腱于止点的良好接触，利于肌腱愈合。
　　3术后处理：针孔及钢丝禁止污染，保持干洁；采用背侧石膏托维持腕关节掌屈20°，掌指关节屈曲50°，指间关节伸直位固定至术后4周；固定期间嘱患者限制性被动功能锻炼，在佩戴石膏托情况下，被动屈曲手指至握拳，持续3分钟。之后再做15组手指被动屈曲及主动伸直练习。克氏针在6-8周据肌腱质量拔除克氏针。拔除克氏针后1周，采用中医熏洗1-2周，配合主动功能锻炼，逐渐增加施力强度，采用金字塔式的非抵抗性训练进程。
　　4讨论：
　　早期修复屈指深肌腱止点对最终恢复手良好的功能至关重要。传统的方法包括抽出缝合方法和内缝合方法。传统的指深屈肌腱止点重建方法是对近端肌腱进行中心缝合，利用缝线的游离端将肌腱断端固定在远节指骨上的小槽中，缝线的游离端绕过远节指骨后在手指背侧自甲板穿出打结固定，所有的内缝方法都是利用骨锚或其他方法将肌腱直接固定在指骨上。与其他方法相比，本术式优点：1）牵引力线与肌腱生物力线一致。2）牵引距离短，约3cm，牵引力无耗损，固定可靠。3）钢丝直接牵引至克氏针外固定架，不会对皮肤直接产生压力，不形成压迫性溃疡及皮肤坏死。4）操作较为简单，不需配特殊工具。5）造价低廉，适于基层医院开展。6）固定期间可以早期功能锻炼，减少了关节僵硬发生的几率。7）内固定取出方便，无需二次手术。
　　5该术式注意事项：
　　1）固定的克氏针选用1.0，固定的力量可靠，不至于牵引使其变弯，对关节面的损伤相对较轻。2）固定远指间关节的克氏针最好一次完成，以避免多指骨关节面造成过多的破坏；克氏针长度要保证，髓腔内长度要达中节指骨底部但不能超过近指间关节，不然牵引后易松动，影响牵引效果。3）折弯克氏针要注意牵引的力线方向及距离，以确保牵引的有效性。4）扭紧钢丝时注意不要粗暴，以免折断钢丝，并确保肌腱位于远节指骨肌腱的止点处。5）牵引固定后，附加腱周缝合以确保缝合效果，利于肌腱愈合生长。
　　综上：克氏针外固定架结合钢丝抽出法治疗屈指深肌腱止点断裂的方法在治疗屈指深肌腱I区断裂时，创伤较小，固定可靠。适合患者早期活动，有利于患者手功能恢复，有着结构简单，方便实用，价格低廉，便于推广实用等优点。同时，对于其生物力学性质的试验研究相对缺乏，需要进一步完善。
　　参考文献：
　　[1]姜德欣李大为刘遵勇蒋明余迎浩胡静波微型骨锚在指深屈肌腱止点重建中的应用中华手外科杂志，2010，133.

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