创伤性脑损伤后进展性颅内出血的相关因素

　　部分颅脑损伤患者可出现进展型损伤，由初期的轻型颅脑损伤发展为中、重度颅脑损伤，给临床诊断和及时治疗带来困难[1]。颅脑创伤性脑损伤后颅脑进展型出血是指在第二次颅脑CT时颅内血肿量较首次头颅CT明显增加。颅脑创伤性脑损伤后颅脑进展型出血会造成再次损伤，导致患者病情突然加重，影响患者的预后，因此了解创伤性脑损伤后进展型颅内出血的相关因素，及早预防，对改善患者的预后具有重要的意义。本研究主要分析创伤性颅脑损伤后颅内进展型出血的危险因素，以期为临床上的及时诊断和治疗提供依据。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2012年1月～2013年4月在我院治疗的颅脑损伤患者116例患者为研究对象，所有纳入研究的对象均没有行急诊手术治疗，在入院即刻、伤后24h、伤后72h分别进行头颅CT检查。排除合并严重多发伤患者、未行CT复查的患者以及入院后72h内死亡的患者。根据患者头颅CT复查结果将患者分为进展型出血组和非进展性出血组，进展型出血组共51例，非进展型出血组共65例。
　　1.2分析方法
　　记录两组患者的性别、年龄、入院时昏迷评分（采用格拉斯哥昏迷评分量表进行评分[2]）、损伤部位、致伤原因、进展情况、治疗、结局等。分析年龄、昏迷评分、首次行CT检查时间、第二次检查CT时间、入院时的凝血功能、第一次CT结果和第二次CT结果中血肿量。凝血功能指标包括KPTT（部分凝血活酶时间）、PT（凝血酶原时间）、INR（国际标准化比率）、FDP（纤维蛋白降解产物）、D-D（D二聚体）、PLT（血小板）。血肿量计算：最大横径×最大纵径×出血层数×π/6。
　　1.3统计学处理
　　采用SPSS12.0统计学软件。计数资料采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。相关性分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组临床资料比较
　　见表1。单因素分析结果显示，两组年龄、入院时GCS评分、受伤到第一次CT时间、第二次血肿量、PT、INR、D-D、FDP、PLT存在差异、出院时GCS评分是创伤性脑损伤后进展性颅内出血的影响因素（P<0.01）。
　　2.2相关因素多因素分析
　　见表2。将以上有意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：患者年龄大、入院时GCS分数高、受伤到第一次CT时间短、D-D水平高、FDP水平高、PLT水平高、INR大是创伤性脑损伤后颅内进展型出血的预测因素（P<0.05或0.01）。
　　3讨论
　　创伤性颅脑损伤是影响健康的主要问题，创伤性脑损伤起初可能只是部分性损伤，随着时间的延长，数小时至数天内会出现多种继发性损害。研究显示90%的创伤性脑损伤死亡患者出现缺血性改变，这是导致继发性损伤的主要机制。创伤性颅脑损伤早期没有血肿的急性期患者颅内压增高大多由细胞毒性水肿导致，少数是血脑屏障损害导致的血管源性水肿，而脑肿胀的作用相对较小。在急性损伤的后期颅内压升高的原因主要是血管充血。创伤性进展性颅内出血是颅脑损伤后进展性出血的主要类型之一。通常认为创伤性进展性颅内出血是指首次CT扫描结果已经证实存在颅内血肿，而在数天后复查结果显示血肿体积逐渐增大，这与创伤性迟发性颅内血肿不同，但目前也有学者将创伤性迟发型颅内血肿归入创伤性进展性颅内出血[3，4]。因为临床上这类患者在入院时因临床症状体征及CT结果均支持保守治疗，因此大部分患者入院时采取保守治疗，在复查CT后结果显示血肿增加或者患者症状、体征恶化，才进行手术治疗，并且部分患者在进展性出血后临床症状和体征可能并没有显著改变，因此如果不能早期明确诊断，可能导致永久性神经功能损害，影响患者的预后[5，6]。
　　创伤型脑损伤后颅内进展型出血危险因素较多，患者的个体差异、受伤机制、伤后的治疗（例如硬外血肿过度脱水等）均会导致进展性出血[7，8]。进展型脑出血的患者在第二次头颅CT确诊以前，可能在首次CT检查、神经系统症状及体征会出现一些特殊的表现。随着医疗条件的发展，颅脑损伤患者从受伤到首次CT检查的时间越来越短，而进展性颅内出血的发现率也明显提高。通过了解患者在确诊前的一些征兆，确定首次CT检查的最佳时间，对减少进展性颅内出血的延迟诊断具有一定的意义。
　　在本次调查中，单因素分析结果显示进展组患者和非进展组患者首次头颅CT的颅内血肿量并没有差异，说明首次头颅CT检查血肿量的大小不是进展性颅内出血的预测因子。但也有研究者提出，首次CT检查结果显示颅内血肿量较大时，提示可能存在较大的静脉或动脉破损，或者存在多处血管破损，出血不容易自行停止，甚至可能在停止后出现再次出血，因此更容易出现进展型颅内出血。对于首次CT结果显示颅内存在多种类型血肿、双侧伤、合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血等表现时，提示患者受到的外力较大，病情复杂、严重，更容易出现进展型颅内出血的可能。在本次调查中，两组的损伤类型没有差异，可能与本组纳入的研究对象较少有关。有研究认为脑挫裂伤是发生进展型颅内出血的病理基础。脑挫裂伤可导致脑血管坏死破裂，从而导致进展型颅内出血。研究显示创伤性颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血是影响患者预后的重要因素之一，其独立性最强。研究也显示合并蛛网膜下腔出血的颅脑损伤更容易出现进展型颅内出血，预后也较没有发生蛛网膜下腔出血的患者更差。本组纳入的研究对象中没有出现合并蛛网膜下腔出血的患者，因此未对此做进一步分析。
　　在本次分析中，年龄是影响因素之一，年龄越大的患者发生进展型出血的几率越大。年龄大的患者更容易合并高血压、糖尿病等老年人常见病，加上年龄大的患者更容易出现脑血管硬化、脑血管顺应性下降等病变，这可能是导致年龄大的患者更容易出现进展型颅内出血的原因。
　　格拉斯哥昏迷评分（GCS）是医学上评估患者昏迷程度的指标，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数，昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13～14分，中度昏迷：9～12分，重度昏迷：3～8分。在本次研究中，在入院时GCS评分显示，进展型出血组平均得分为中度昏迷，非进展型出血组平均得分为轻度昏迷，说明入院时进展型出血组的昏迷指数普遍较高。研究显示，GCS评分虽然与患者的死亡率并有直线关系，但是GCS评分与神经功能预后以及死亡率具有相关性。GCS越低说明患者病情越重，就更容易出现进展型颅内出血。在本次研究中，进展型出血组患者出院时的GCS评分也显著低于非进展组的患者，说明进展型颅内出血加重了患者的病情，预后较差。
　　D二聚体（D-D）是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。血小板（bloodplatelet）是哺乳动物血液中的有形成分之一，在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破裂时，血小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面黏度增大，凝聚成团；同时在表面第Ⅲ因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。纤维蛋白（原）降解产物（FDP）是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称。FDP升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。国际标准化比值（INR）是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的，INR的值越高，说明血液凝固所需的时间越长，如果INR值非常高时，就会出现无法控制的出血的风险。PT是凝血系统的一个较为敏感的筛选试验，主要反映外源性凝血是否正常，反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量。在本次研究中，进展型出血组的患者D-D、PT、INR、FDP显著升高，均说明患者处于低凝状态，而血小板显著下降，说明患者抗出血的能力较差，因此更容易出现进展型颅内出血[9，10]。

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