甲氨蝶呤联合曲安奈德治疗类风湿关节炎的效果分析(2)

　　甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，具有很强的免疫抑制作用，它选择性地作用于增殖中的细胞，阻止免疫母细胞的进一步分裂增殖，对体液免疫的抑制作用较对细胞免疫的抑制作用强。甲氨蝶呤还具有很强的抗炎作用，其抗炎作用通过抑制细胞增殖以及抑制组胺等炎症性介质来实现。甲氨蝶呤原为抗肿瘤药，经剂量、用法调整后可用作免疫抑制药，主要用于RA、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、脊柱关节病的周围关节炎、多肌炎、皮肌炎、多发性肉芽肿等自身免疫性疾病。

　　甲氨蝶呤的主要作用是在细胞内与二氢叶酸还原酶结合，拮抗二氢叶酸转变为四氢叶酸（THF）而抑制DNA的合成。四氢叶酸钙进入机体后通过四氢叶酸还原酶转变为THF，从而能有效地对抗甲氨蝶呤的作用。应用免疫抑制剂量的甲氨蝶呤后24h内再给适量甲酰四氢叶酸，可对抗甲氨蝶呤的毒性，但几乎不影响其免疫抑制作用。

　　甲氨蝶呤起效时间为1～2个月，用法为每周7.5～25.0mg，可以口服、肌注或静注。小剂量应用很少引起严重不良反应。常见不良反应有胃肠道症状、口炎、皮疹、脱发、转氨酶升高，偶有骨髓移植、肝纤维化、肺间质病变（罕见但严重，可能危及生命），可引起流产、畸形，影响生育能力。英国风湿病协会推荐在应用甲氨蝶呤时需要筛查胸部X线片，监测全血细胞计数和肝、肾功能，用药期间戒酒或限制饮酒量，在停药后3个月内仍需要避孕。ACR推荐最初半年每个月检测1次血常规、肝功能和肌酐，其后每1～2个月检测即可；如果谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）在治疗期间升高在2倍以内时2～4周后复查；ALT或AST升高在2倍以上3倍以下时要密切监测，每2～4周检测肝功能，必要时减少甲氨蝶呤剂量；ALT或AST持续升高3倍以上或停用甲氨蝶呤后仍持续升高则需要考虑肝活检。多项研究证实甲氨蝶呤治疗RA肯定有效[8]。

　　曲安奈德为肾上腺皮质激素类药物，其药理作用有以下几点。①抗炎作用：在药理剂量能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血，降低毛细血管通透性，抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等）向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。②免疫抑制作用：药理剂量的糖皮质激素可影响免疫反应的多个环节，包括抑制巨噬细胞吞噬功能，降低单核吞噬细胞系统消除颗粒活细胞的作用，可使淋巴细胞溶解，以致淋巴结、脾及胸腺中淋巴细胞耗竭。此作用对T细胞作用明显，其中辅助性T细胞减少更显著。曲安奈德还可降低自身免疫性抗体水平。基于以上抗炎及免疫抑制作用，曲安奈德可缓解变态反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应，其抗炎和抗过敏作用较强且较持久，肌内注射后在数小时内生效，经1～2d达最大效应，作用可维持2～3周。

　　雷公藤总苷具有较强的抗炎及免疫抑制作用，在抗炎方面，它能拮抗和抑制炎症介质的释放及实验性炎症及关节炎的反应程度。在抑制免疫作用方面，它能抑制T细胞功能，抑制延迟型变态反应，抑制白介素-1的分泌，抑制分裂原及抗原刺激的T细胞分裂与繁殖。可用于RA、红斑性狼疮、皮肌炎、白塞综合征、肾小球肾炎等。

　　本文甲氨蝶呤联合曲安奈德治疗RA有效率高于单用甲氨蝶呤，说明两者联合治疗RA，疗效确切，显效快，所以临床治疗RA过程中提倡首选甲氨蝶呤联合曲安奈德治疗。

　　[参考文献]

　　[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011.

　　[2]王伯祥，李世瑞.新编中西医结合全科医生手册[M].汕头：汕头大学出版社，1997：218-219.

　　[3]叶志中，高诚，译.风湿病综合治疗[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：150.

　　[4]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：848.

　　[5]戴自英.实用内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，1993：780-781.

　　[6]吕宝成.综合医学[M].北京：环境科学出版社，1999：200.

　　[7]杨德才，游运辉.风湿病并发症鉴别诊断与治疗[M].北京：科学技术文献出版社，2011：11-12.

　　[8]栗占国，胡大一.风湿免疫内科[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：44-45.

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