小切口胆囊切除术在基层医院老年患者中的临床应用

　　小切口胆囊切除术与传统的胆囊摘除术相比，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，逐渐被广泛应用到临床治疗中[1]，尤其在缺乏先进手术设备支持的基层医院。农村基层老年患者年老体弱，常合并内科基础病且生理病理情况特殊，家庭经济支持欠缺。如何以较小的创伤完成手术，并在术后尽快恢复以减少经济支出，是治疗成功及减轻农村家庭经济负担的关键[2]。本科针对老年病患者的特点，从2008年起对符合适应证要求的老年患者应用小切口胆囊切除术。本研究对本科2009年1月～2013年2月行常规胆囊切除术及小切口胆囊切除术的87例老年患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨在基层医院中为老年患者行小切口胆囊切除术的优越性。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2009年1月～2013年2月本科共收治胆囊结石老年患者113例，年龄62～75岁，其中26例以胆囊结石收治后经检查发现合并胆总管结石，经B超、胆管造影排查确诊为单纯胆囊结石合并慢性胆囊炎、慢性单纯性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊息肉等共87例。术前评估其肥胖、有否肝胆疾病合并症、胆囊周围组织粘连程度等。将87例患者分为两组，常规手术组（传统常规胆囊切除术）42例，小切口手术组（小切口胆囊切除术）45例。两组患者的基本资料：患者大多有不同程度的右上腹绞痛反复发作病史，少数患者有轻度皮肤、黏膜黄染，合并慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、糖尿病、高血压患者予以内科对症治疗至稳定状态。所有患者均无胸腹部手术史，术前心电图、输血前八项等常规检查均无手术禁忌，在年龄、性别、术者技术水平、手术环境设备及围术期护理等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2方法

　　术前禁食，常规灌肠，放置尿管和胃管，完善各项术前准备，采用持续硬膜外麻醉方法。常规手术组取右肋缘下斜切口长14～18cm。切断部分腹直肌后进腹，切断结扎胆囊管及胆囊动脉后，采取顺逆结合方式切除胆囊。小切口手术组取右肋缘下2cm斜切口4～6cm，切开皮肤、皮下组织，经腹直肌入腹，充分游离腹直肌外缘，尽量在保留腹直肌完整性基础上，用深部窄叶拉钩将腹直肌迁向内侧以扩大术野，注意动作要轻柔，防止撕裂组织，在胆囊下方及左右侧填入小纱块，用小S型拉钩轻轻向后下方牵拉肝十二指肠韧带及胆囊壶腹部，以显露Calot三角，用卵圆钳轻轻提拉胆囊颈部，电刀解剖出胆囊管和胆囊动脉，并分别切断结扎，将胆囊从肝床浆膜下剥离摘除，电凝止血，无须缝合胆囊床。细致检查有否活动出血及漏胆，确认敷料器械无误后关腹，逐层缝合腹壁，常规缝合皮内及皮肤。

　　1.3统计学方法

　　所得数据用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　87例患者均由同一手术组顺利完成手术，手术时间40～110min，术程顺利，术中未行输血。两组患者均未出现胆管损伤、胆瘘、腹腔出血等并发症，常规手术组出现1例切口脂肪液化乙级愈台；2例术后卧床出现轻度肺内感染症状，予加大抗生素用量、加强翻身拍背等护理措施后痊愈。两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），而常规手术组术后卧床时间、术后镇痛时间、抗生素使用时间、胃肠功能恢复时间、住院天数均长于小切口手术组，差异有统计学意义（P<0.01）。

　　3讨论

　　3.1与腹腔镜胆囊切除术的比较

　　胆囊、胆管手术已进入腹腔镜时代，在一些经验丰富的大医院，腹腔镜手术已取代了传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术创伤小，有减轻术后疼痛、缩短住院时间、胃肠功能恢复快等诸多优点[3]，但设备昂贵，术者需经过严格训练，费用较高。基层医院设备配套落后，农村地区经济欠发达，家庭对老年患者健康欠重视，难以承受腹腔手术费用。且老年人一般胆囊疾病史较长，胆囊急慢性炎症常长期反复发作，致使胆囊粘连较严重，胆囊三角解剖不清，腹腔镜下分离甚难，易损伤胆管、胆囊动脉甚至肝、门静脉等，常需中转开腹手术止血处理，同样增加患者痛苦的风险。我国著名肝胆外科专科黄志强教授曾语重心长地说：“做好开腹胆囊切除术是腹腔镜手术的基础，腹腔镜手术不能完全替代开腹胆囊切除术。”故传统开腹手术在基层应用仍为所需，而小切口胆囊切除术作为另一种微创术式，术者可以在直视下操作，利于掌握及应对术中情况，如术中出现特殊情况，小切口视野及范围难于操作，根据需要可立即延长切口，手术中转给患者带来的手术创伤及风险相对较小，具有腹腔镜胆囊术不可替代的优势，逐渐应用于基层医院的临床。

　　3.2小切口胆囊切除手术时应注意的问题

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