【摘要】 目的：观察和评价改良外剥内扎加外科肛管成形术治疗环状混合痔的临床疗效及安全性。方法：前瞻性将2014年8月-2015年7月本院肛肠外科收治的220例环状混合痔患者按随机序列表法分成两组，每组110例，分别行改良外剥内扎加外科肛管成形术（研究组）和传统外剥内扎术（对照组）。对比两组患者的手术情况、临床疗效和术后并发症。结果：两组患者均顺利完成手术。研究组在术后疼痛持续时间、平均住院时间、术后创面愈合时间等手术方面及术后出血、排便困难、肛缘水肿时间等并发症方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量等手术方面及术后尿潴留、肛门狭窄等并发症方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月评价患者总体疗效，研究组痊愈率92.73%，对照组为81.82%，总有效率均为100%，两组患者术后痊愈率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良外剥内扎加外科肛管成形术是一种安全有效的治疗环状混合痔的方法。 

　　【关键词】 环状混合痔； 外剥内扎； 外科肛管成形 

　　传统的外剥内扎术一直是治疗痔病的标准术式[1]。但其采用的V形切口易致肛管皮肤黏膜缺失过多，每次切除痔核不能超过3个，术后肛门水肿，切口感染的机会大，影响术后恢复及肛管功能[2]。环状混合痔是国际公认三大难治性肛门病之一，传统的外剥内扎术切除范围偏少，对广泛病变的环状混合痔达不到治愈目的[3-5]，为此笔者采用改良外剥内扎加外科肛管成形术（iMMH）治疗环状混合痔，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 选择2014年8月-2015年7月本院肛肠外科收治的Ⅲ、Ⅳ环状混合痔患者220例，其中男109例，女111例，；年龄21～63岁，平均（30.5±5.8）岁；病程1～30年，平均（5.5±3.5）年。所有患者均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南（2006 版）》的诊断标准[6]。排除标准：（1）非哺乳、妊娠期妇女；（2）无合并心、脑血管、肝、脾、肾、造血系统等严重原发性疾病以及糖尿病、结核、甲亢、恶性肿瘤、精神疾病等其他不适宜手术者；（3）无合并其他肛门疾病、溃疡性结肠炎等肠道感染性疾病患者。采用随机数字表法将患者分为两组各110例，研究组男56例，女54例，平均（33.66±7.25）岁，病程（5.5±3.5）年，痔核数（3.5±1.8）个；对照组男63例，女47例，平均（29.24±5.31）岁，病程（6.3±6.5）年，痔核数（3.3±1.5）个；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署了术前知情同意书，表示愿意接受相应手术。 

　　1.2 方法 

　　1.2.1 术前准备 所有患者均完善相关辅助检查如三大常规、凝血四项等，病程>3年或年龄>40岁者给予电子结肠镜检查。常规术前肠道准备、禁食水、备皮等。 

　　1.2.2 研究组手术方法 采用环状混合痔改良外剥内扎加外科肛管成形术，具体操作是：首先根据痔核间凹陷进行分段，将痔核肿大明显处视为主痔核（常为折刀位1、5、9点处母痔核），肿大相对小处视为次痔核。用组织钳提起主痔核，在外痔两侧皮肤作“V”形切口，向切缘两侧皮下潜行剥离以尽量剥除皮桥下曲张静脉团及增生结缔组织，在皮下静脉团及增生结缔组织与括约肌间剥离向上至齿线上1.0～1.5 cm处达外科肛管上界，用弯血管钳钳夹对应内痔痔核基底部，用2-0铬制羊肠线贯穿缝扎痔蒂，保留缝线，切除钳上痔体，再用保留的缝线将齿线上黏膜做一“8”字悬吊缝合，最后自齿线处间断缝合肛管皮肤至齿线下约0.5 cm（共约间断缝合两针），齿线下0.5 cm以下皮肤切口不予缝合。同法处理其余主痔核，一般一次可取3～4处切口。然后在次痔核处切除外痔部分并保留齿线，痔体小的内痔可用彭氏多功能手术解剖器直接电凝处理，痔体大的内痔给予钳夹结扎处理。有极少内痔电凝处理后出血明显的给予缝扎处理。术毕测试肛门大小，以容纳2指为度，若不能容纳2指，即在1点切口处用小弯钳挑断内括约肌下缘部分肌束。 

　　1.2.3 对照组手术方法 采用分段外剥内扎术：钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔，用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口在皮下静脉团及增生结缔组织与括约肌间剥离向上至齿线上0.2～0.5 cm处，用弯血管钳钳夹对应内痔痔核基底部，7-0丝线直接结扎，切除钳上痔体，同法处理其余痔核，切注意结扎痔核位置不能处于同一水平面上，各痔核间保留足够多的黏膜。 

　　1.2.4 术后处理 术毕肛内放置凡士林纱条引流，外用塔型纱布加压包扎固定。术后均予以抗感染3 d、高锰酸钾稀释坐浴，口服草木犀流浸液片等处理。 

　　1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、创面愈合时间、住院时间、术后并发症情况，如出血、尿潴留、肛门坠胀感、肛缘水肿时间、肛门狭窄发生率等。 

　　1.4 疗效判定标准 按照1995年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准，痊愈：临床症状和体征全部消失；显效：局部出血异物脱出肛门坠胀等症状明显减轻，体征基本消失；有效：局部出血异物脱出肛门坠胀等症状有所改善；无效：临床症状和体征均无改变。总有效=痊愈+显效+有效。 

　　1.5 统计学处理 本文数据SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组患者手术情况及术后并发症的比较 研究组在术后疼痛持续时间、平均住院时间、术后创面愈合时间等手术方面及术后出血、排便困难、肛缘水肿时间等并发症方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量等手术方面及术后尿潴留、肛门狭窄等并发症方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。 

　　2.2 两组患者疗效比较 术后1个月评价患者总体疗效，两组患者总有效率均为100%；两组患者术后痊愈率比较差异有统计学意义（P=0.047），见表3。 

　　3 讨论 

　　痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块[7-9]。环状混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而成，位于齿状线上、下表面被直肠末端黏膜和肛管皮肤即外科学肛管（上自肛管直肠环上缘约齿线上方1.5 cm处，下至肛缘，长约4.0 cm）所覆盖，混合痔逐渐发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出到肛门外，在肛门外可见呈环型梅花状的痔块[10-11]。迄今为止，国内外仍无十分理想的治疗环状混合痔的方法，目前标准术式为痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术）[12-13]。单纯Milligan-Morgan术采用此法术后有诸多并发症，如愈合时间长及术后大出血、肛门狭窄、皮桥水肿、赘皮残留等诸多弊端，尤其是治疗环状混合痔时更多见[14-15]。 

　　本研究采取的改良外剥内扎加外科肛管成形术其核心在于剥离混合痔至外科肛管上界并给予外科肛管成形处理。该术式术中术后应注意以下几个方面：（1）术中确定主痔核及次痔核，先处理主痔核再处理次痔核，以免术中出现应该切除的组织保留过多，而可以保留的肛管皮肤过多地被切除等无法补救的情况发生[16]。（2）术时扩肛，可有效的松解肛门括约肌，促进水肿的吸收，并利于术野的暴露。（3）在主痔核的外痔部分两侧皮肤作“V”形切口；远端切口应超过痔体约0.3 cm而有利于切口引流；“V”形切口的尖端向肛内，剥离至齿线上1.0～1.5 cm处达外科肛管上界后给予钳夹缝扎并保留缝线，内痔部分已部分剥离，可以预防直肠肛管狭窄，也可以避免结扎痔体过大导致直肠张力大而影响小便的排出以及术后肛门坠胀不适等，还可以避免因痔体过大的结扎，出现术后痔核脱落期延长，以及痔核脱落时出现痔核脱落不全导致基底部大出血的风险[17]。切口宽度稍小于痔体，外痔部分向切缘两侧皮下潜行剥离以尽量剥除皮桥下曲张静脉团及增生结缔组织，避免术后出现水肿而残留皮赘；内痔部分保留足够多的黏膜，以便给予“8”字缝合时悬吊固定，悬吊固定即以内痔缝扎处为悬吊点，用保留的缝扎线给予齿线上的黏膜切口行“8”字缝合，不仅可以悬吊病理性下移的肛垫，还可以提拉松弛的皮桥[18]。悬吊缝扎的深度需达到黏膜下层至肌层，特别是松弛明显处，在固定肛垫的同时，也能使齿线上肛管成形平整，否则难以达到有效悬吊的作用。在切口的齿线处及齿线下约0.5 cm分别行无张力对接缝合，以重建肛管，使肛管平整成形，缝合时勿留空腔以防伤口感染，若预计对接缝合时张力明显可行皮肤与伤口底部之间的袋状缝合，避免术后肛门狭窄的发生。（4）次痔核无需外剥内扎处理，外痔部分取小切口直接切除，保留齿线，痔体小的内痔用彭氏多功能手术解剖器直接电凝处理，有极少部分电凝处理后出血明显者给予缝扎止血，痔体大的内痔给予钳夹结扎。避免了过多痔核的外剥内扎而引起创面过大，导致术后愈合时间长，直肠肛门狭窄等并发症的发生[19-20]。（5）术毕时检查伤口无活动性出血，需测试肛门大小，以容纳2指为度，若不能容纳2指，即在1点切口处用小弯钳挑起切断内括约肌下缘部分肌束，以防术后肛门狭窄[21-22]。（6）术后第2天开始普食，必要时给予助排便药口服，保持每天成形大便正常排放，可对肛门起扩张作用，有利于防止开放伤口相互粘连形成肛门狭窄。 

　　本次研究发现，改良外剥内扎加外科肛管成形术治疗环状混合痔，在疗效、住院时间、愈合周期、术后并发症发生率等方面均优于传统手术，值得临床推广应用。 

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