椎动脉开口狭窄支架置入疗效观察(2)

　　26例随诊6～38个月，平均（18.0±4.3）个月，患者支架治疗半年后行头颈CTA或头颈的DSA检查，半年后观察新发生脑梗死、支架闭塞、再狭窄例数。

　　2结果

　　26例手术全部成功，术前狭窄56%～97%，平均（75.6±10.4）%，术后狭窄0%～32%，平均（21.2±2.7）%。围手术期并发症2例，过度灌注综合征，经治疗症状完全缓解。26例随访，1例失随访。25例行CTA或DSA随诊，随诊6～38个月，平均（18.0±4.3）个月，4例发生再狭窄，35%～57%，平均（39.6±4.1）%，1例为症状性再狭窄55%、未发现支架闭塞及移位。

　　3讨论

　　脑血管病是造成人类死亡的三大主要疾病之一，脑血管病中缺血性脑卒中约占80%，脑血管狭窄是其最重要的病因[4]。椎动脉起始部狭窄在全部脑血管狭窄中所占比率高达25%～40%，药物治疗无法扭转已经造成的形态学改变，采取积极的预防措施，防止脑干功能区缺血性并发症的风险，则应考虑血运重建，后循环进行手术时由于位置深而窄、手术通道附近脑干和颅神经的血管吻合手术风险相当大，由于治疗技术难度大、风险高等因素不适合行传统外科手术，因此血管内介入治疗通常被认为是临床一线治疗措施[5]。通过对狭窄段行支架置入术，可以缓解症状，降低发生脑卒中风险。支架置入价值：（1）椎动脉支架置入术适于有椎动脉狭窄并伴有后循环缺血的患者，具有微创、安全的特点；（2）恢复血管的正常管径，改善脑血流，缓解缺血症状；（3）支架将硬化斑块紧压在支架之外，可以防止栓子脱落造成脑梗死。

　　支架的选择：支架类型的选择取决于病变的解剖学特点和动脉通路，球囊扩张支架柔顺性较佳，适用于走行迂曲的椎动脉；自膨式支架有良好的支撑性，不易被压缩变形，但顺应性较差，多用于较平直的颅外血管；目前药物涂层支架再狭窄率较赤裸的金属支架明显要低[6]，新的冠状动脉球囊扩张支架可能是首选，再狭窄率大的变化已被报道，药物涂层支架的选择可能是解决再狭窄的一个可行方案[7]。根据术中造影情况，除了球囊扩张支架，我们部分选择药物涂层锥型支架，锥形支架能更好的从解剖学方面与血管吻合。

　　3.1椎动脉支架置入是否需要脑保护装置

　　血管远端栓塞是支架置入术的重要并发症之一，但由于椎动脉管径相对狭小，将脑保护装置运送至椎动脉远端在技术操作上相对困难，椎动脉很少能提供适于脑保护装置放置的平直血管段，回收脑保护装置时可能出现困难。因此，只有椎动脉直径>3.5mm，椎动脉起始部成角较小且为溃疡斑块的病变、才考虑使用脑保护装置[8]。上述原因，为了尽可能的避免术中远端血管栓塞事件发生，所有病例尽可能予以脑保护装置，我们采取了以下方案，如狭窄<80%，能通过保护伞且远端血管无明显异常，则由同侧椎动脉上保护伞，如狭窄>80%，不能通过保护伞或通过时有可能斑块脱落，则由对侧椎动脉上保护伞于基底动脉处打开保护伞，术中无因斑块脱落而发生远端脑血管栓塞。

　　3.2支架置入前后是否需行球囊预扩与后扩

　　所选球囊长度应能覆盖整个病变，直径应小于病变远端血管的直径。需要强调的是，在支架置入前我们尽量经同侧或对侧椎动脉上脑保护装置，对于狭窄不太严重的病变，如能通过支架输送，则不予以预扩，支架到位后如残余狭窄严重则采取后扩，尽量减少预扩斑块脱落；对于高度狭窄病变，支架置入前必须先行小球囊预扩，目的在于轻度扩张狭窄段血管，便于支架输送器顺利通过狭窄部位，进而降低支架输送过程中斑块脱落栓塞远端血管的风险；支架置入后除非残余狭窄严重，否则一般不再进行球囊后扩，球囊后扩张有可能使支架网眼对斑块形成切割效应，导致小斑块脱落从支架中挤出。不管预扩还是后扩均不宜采用过大直径的球囊，以免造成血管破裂或内膜夹层分离。

　　3.3术后再狭窄

　　再狭窄是指原治疗部位复发程度>50%的狭窄，有学者认为支架的机械性支撑消除了血管回缩，但是长期压迫血管壁可导致支架内局部或广泛的内膜组织过度增生，这可能是支架置入后再狭窄的主要机制之一。但动脉粥样硬化是仍是引起血管腔狭窄的主要危险因素，高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟等也是再狭窄的相关危险因素，有研究指出联合应用阿司匹林及氯吡格雷可有协同作用，抗血小板聚集和血栓形成，防止内膜增生造成再狭窄，术后所有患者接受每日口服双重抗血小板治疗3个月后开始每天100mg的口服ASA终身方案[9]。因此术后我们随访建议患者持续服用阿司匹林100mg与氯吡格雷75mg3个月及阿托伐他汀20mg，之后改长期口服阿司匹林100mg/d，监测血脂调整阿托伐他汀用量，并控制血糖血压，忌酒烟，控制血管狭窄的相关因素对预防再狭窄具有非常重要的意义。

　　3.4术后再狭窄评估

　　对椎动脉开口支架置入后狭窄评估，血管造影通常计算狭窄处的残余管径与正常管径的比值，所获得的再狭窄率分为4级，不显著再狭窄（0～24%），轻度再狭窄（25%～49%），中度再狭窄（50%～74%），重度再狭窄（75%～100%）[10]。术后随访我们尽可建议患者行DSA检查，除非患者自身条件不适或其他特殊原因则行CTA检查。

　　总之，症状性椎动脉开口狭窄支架置入治疗成功率高，脑缺血症状的改善非常明显，术中使用脑保护装置并发症少，术后长期低脂饮食、抗血小板、降脂药物等综合治疗降低了患者再次发生症状性缺血性事件的风险。

　　[参考文献]

　　[1]FirasAl-AliMD，TomBarrowRN，LiDuanBS，etal.Vertebralarteryostiumatheroscleroticplaqueasapotentialsourceofposteriorcirculationischemicstrokeresultfromborgessmedicalcentervertebralarteryostiumstentingregistry[J].Stroke，2011，42（9）：2544-2549.

　　[2]MarquardtL，KukerW，ChandrathevaA，etal.Incidenceandprognosisof50%symptomaticvertebralorbasilararterystenosis：prospectivepopulation-basedstudy[J].Brain，2009，132（4）：982-988.

　　[3]SimonChunHoYu，ThomasWaiHongLeung，JudySukYeeLam，etal.Symptomaticostialvertebralarterystenosis：treatmentwithdrug-elutingstents-clinicalandangiographicresultsat1-yearfollow-up[J].Radiology，2009，251（1）：224-232.

　　[4]陈军，黄清海，刘建民，等.缺血性脑血管病304例血管造影分析[J].介入放射学杂志，2009，18（4）：248-251.

　　[5]KimMJ，ChungJ，KimSL，etal.Stentingfromthevertebralarterytotheposteriorinferiorcerebellarartery[J].AjnrAmJNeuroradiol，2012，2（33）：348-352.

　　[6]AaronN.Stayman，RaulG.Nogueira，RishiGupta.Asystematicreviewofstentingandangioplastyofsymptomaticextracranialvertebralarterystenosis[J].Stroke，2011，42（6）：2212-2216.

　　[7]BurakKocak，BoraKorkmazer，CivanIslak，etal.Endovasculartreatmentofextracranialvertebralarterystenosis[J].WorldJRadiol，2012，4（9）：391-400.

　　[8]马玉苹，徐格林，刘新峰.椎基底动脉狭窄的介入治疗[J].国际脑血管病杂志，2006，14（9）：673-676.

　　[9]UssalislBro，Kunz1A.B，LuthringshausenG，etal.Treatmentofvertebralarteryoriginstenosiswithapharosstentdevice：asinglecenterexperience[J].InterventionalNeuroradiology，2011，17（3）：316-322.

　　[10]AlbuquerqueFC，FiorellaD，HanP，etal.Areappraisalofangioplastyandstentingforthetreatmentofvertebraloriginstenosis[J].Neurosurgery，2003，53（3）：607-616.

　　论文榜（www.zglwb.com），是一个专门从事期刊推广、投稿辅导的网站。
本站提供如何投稿辅导，寻求投稿辅导代理，快速投稿辅导，投稿辅导格式指导等解决方案：省级投稿辅导/国家级投稿辅导/核心期刊投稿辅导//职称投稿辅导。


期刊鉴别	论文检测	免费论文	特惠期刊	学术答疑	发表流程

搜索

椎动脉开口狭窄支架置入疗效观察(2)