椎动脉开口狭窄支架置入疗效观察

　　颈动脉和冠状动脉粥样硬化斑块是公认的缺血原因，而椎动脉开口（VAO）处动脉粥样硬化斑块不被公认为缺血性中风的一个来源，后循环缺血表现及其意义中椎动脉极其重要[1]，缺血性脑血管病中后循环缺血约占25%，后循环缺血有椎基底动脉系统狭窄，3个月缺血事件发生率为46%；无椎基底动脉系统狭窄，3个月缺血事件发生率为21%[2]。为了探讨介入治疗症状性椎动脉开口狭窄的临床疗效，现回顾性分析我科及南方医院神经外科2009年1月～2013年2月收治症状性椎动脉开口狭窄患者26例，均经支架置入治疗，取得了较好的临床疗效。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组26例椎动脉开口狭窄的患者，病史3周～11年，男17例，女9例，年龄42～83岁，平均（61.3±7.5）岁，狭窄程度50%～97%，平均（71.6±8.2）%，术后残余狭窄0%～16%，平均（7.2±3.5）%。

　　1.2临床表现

　　椎动脉狭窄可以导致椎基底动脉系统相关症状，TIA发生3例，眩晕6例，平衡障碍8例，伴有或不伴有耳鸣5例，跌倒发作4例，伴有双眼视力障碍2例，伴有急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍1例，伴有小脑共济失调3、一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍1例。

　　1.3影像学检查

　　术前26例行颈部彩超、TCD、头颈部CTA、DSA检查，心电图，心脏彩超。

　　1.4入选标准

　　纳入标准如下：（1）血管造影表明VA开口狭窄50%以上，或VA开口狭窄45%以上伴对侧闭塞；（2）有前循环缺血症状，后循环参与前循环供血，椎动脉直径>2mm，狭窄≥50%；（3）狭窄程度≥70%的非症状性狭窄且无其它器质性椎基底动脉狭窄病变；（4）患者服用一种具有最佳控制心血管危险因素抗血小板药物的同时发生难治性椎基底动脉缺血；（5）无禁忌证[3]。

　　1.5术前准备及术中监测

　　术前5～7d口服阿司匹林100mg1次/d、氯吡格雷75mg1次/d，术前8～10h禁食水，术前1d口服尼莫地平预防脑血管痉挛，术前会阴部备皮、留置尿管，监测和调整血压血糖；术中准备好抢救药品如多巴胺、心三联、硝酸甘油、阿托品、罂粟碱、尿激酶、尼莫地平、肝素等急救药品，局麻下进行，不能配合则行气管插管全麻下进行，监测生命体征、心电监护、血氧饱合度监护、发现血管痉挛及时处理。

　　1.6手术方法

　　股动脉穿刺置鞘，全身肝素化，行主动脉弓或锁骨下动脉及全脑血管造影，术中对狭窄动脉进行评估，用NASCET标准判断。选用合适球囊扩支架；如狭窄<80%，能通过保护伞且远端血管无明显异常，则由同侧椎动脉上保护伞；如狭窄>80%，不能通过保护伞或通过时有可能斑块脱落，则由对侧椎动脉上保护伞于基底动脉处打开保护伞，支架难以通过狭窄段，采用球囊预扩，支架与血管直径比约为1.1︰1，近端伸入锁骨下动脉约2mm，远端超过狭窄病变3～5mm，尽量覆盖狭窄部分且避免支架移位，送入相应的支架跨狭窄段，定位准确后释放支架，撤出球囊，再次造影显示支架与血管贴壁情况，如显影不理想再上球囊后扩，重新造影观察支架的贴壁情况及支架后扩之后的残余狭窄率、前后血流情况、是否有血管痉挛的发生，造影如残余狭窄率<10%，观察10min无异常情况发生，撤出微导管及微导丝，留置动脉鞘。术后6h拔出动脉鞘以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6～8h后患肢可适当床上活动，平卧24h。

　　1.7术后处置

　　术后监测血压、呼吸、血氧饱和度和心电监护24h，观察是否出现新的神经系统症状或体征，原有症状体征是否加重等；可适当静脉滴注尼莫地平以预防血管痉挛，控制血压100～120/60～80mmHg预防过度灌注；术后应口服阿司匹林100mg与氯吡格雷75mg3个月及阿托伐他汀20mg，之后改长期口服阿司匹林100mg/d，阿托伐他汀20mg，监测血脂，并控制血糖血压及相关危险因素。

　　1.8随访与观察方法

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