根管玷污层的研究进展

　　在牙髓病和根尖周病根管治疗术中，在清理根管内炎症、坏死牙髓和组织过程时，需要通过扩挫、切割、磨削等手段对根管内感染物质、炎症组织和造成根尖周组织感染的刺激物质进行彻底清理，被磨削下来的炎症、坏死牙髓及牙体组织、正常牙体组织碎屑、溢出的牙本质内容物、口腔环境内蛋白质、脱落的口腔上皮细胞等黏附于根管壁并深入牙本质小管中的一层混合涂层即为根管玷污层[1]。本文从根管玷污层的产生过程、意义及去除措施等方面综述根管玷污层的研究进展。

　　1根管玷污层产生过程

　　在根管治疗过程中，在用根管预备器械进行根管清理和成型时，由于器械摩擦产热使切割下来的感染组织、坏死物等受热变性、凝固并贴附于在根管壁表面，形成表浅玷污层。同时由于器械挤压力使某些物质被压入牙本质小管内，形成玷污层管塞部分[2]。

　　2根管玷污层构成

　　有研究表明，根管玷污层为一种紧密结合在一起的均质结构，根管壁表面黏附的玷污层同时嵌入其下方的牙本质小管，并且有可能会覆盖侧、副根管，这些玷污层结构相互连结成一个整体[2]。这种机械嵌合作用将玷污层与根管壁紧密结合在一起，使用蒸馏水、生理盐水等冲洗液冲洗，以及器械摩擦、擦拭等均无法将其彻底清除。玷污层表面部分厚度为1.0～1.5μm，深入牙本质小管内的管塞部分深度为10～20μm，有时可达40μm或更深。根管玷污层由形状、大小不一的颗粒组成，颗粒大小为0.05～0.10μm。这些颗粒由炎症免疫组织、坏死物质、细菌及其代谢物、唾液及血液中的有机成分等有机物质和一些无机颗粒组成。

　　3根管玷污层意义

　　3.1根管玷污层与微生物的关系

　　由于根管玷污层及下方牙本质小管内均含有多种微生物，因此，医学界关于根管玷污层的去留存在两种观点：①认为玷污层封闭了牙本质小管，减缓甚至阻止微生物进入牙本质小管深层。由于去除了玷污层，微生物及其代谢物可侵犯牙本质小管达上百微米。因此，保留玷污层更具价值[3-4]。②认为玷污层可为微生物提供营养及场所。同时不易去除且坚实的玷污层保护了深层微生物免于被药物杀灭及去除，形成了机会感染源，降低了根管治疗术的成功率。去除玷污层可使药物深入牙本质小管内，杀灭其中细菌，由此认为根管玷污层应予以去除[5]。

　　3.2根管玷污层与根管充填的关系

　　吕海鹏等[6]认为，去除玷污层对于根管充填密合性的提升不具有统计学意义。Timpawat等[7]实验发现，根管玷污层的存在可以增加根充物与根管壁的适应性与密合性。同时还有学者发现，玷污层改变了根管糊剂的性质，使糊剂性能降低，从而降低了根充物与根管壁的密合性，使根尖微渗漏增加，通过去除玷污层，敞开了牙本质小管，使根充糊剂充分渗透入牙本质小管内，根管充填材料的适应性、密合性增加，同时明显提升了根充材料根尖的封闭能力，使根管治疗更加完善[8-9]。上述观点出现差异甚至完全相反，可能是由于试验中清除玷污层所使用的方法、根管糊剂、根充材料、充填方法、实验结果的评价标准不尽相同造成的。

　　3.3根管玷污层对桩冠及桩核冠的固位力的影响

　　Goldman等[10]认为，去除玷污层使黏接材料进入牙本质小管内及桩钉表面的螺纹结构，增加了桩钉的机械嵌合作用和粘接剂的黏接能力，无论是普通粘固粉或是树脂黏接剂黏接桩钉，去除玷污层均提高了桩钉的最大抗拉应力，增强了桩钉固位，同时对于特殊根管，如“S”形、“C”形、严重弯曲根管等，可以适当减少桩钉长度，有效预防制备桩道时的根管侧穿。

　　4去除根管玷污层的措施

　　4.1根管冲洗

　　通过根管冲洗可以对根管进行消毒，清除坏死组织及微生物，通过润滑作用，有效疏通，预备根管以及预防器械折断，软化牙本质，清除玷污层[11]。超声根管冲洗对根管玷污层的去除能力优于注射器冲洗，注射器冲洗能力优于棉捻擦拭清洗[12]。

　　4.1.15.25%次氯酸钠溶液次氯酸钠（NaClO）溶液和过氧化氢（H2O2）溶液是目前最常用的冲洗药物，NaClO溶液常用浓度为2.00%～5.25%[13]，对根尖周组织的刺激强度随浓度增高而增强[14]。NaClO冲洗液去除玷污层的原理可能是NaClO溶液能够使微生物、人体组织细胞脂质皂化，同时可使根管内细胞组织蛋白变性，降解氨基酸，从而破坏细胞结构，起到溶解组织的效用。无论组织有无活力，NaClO溶液均可有效抗菌消毒、溶解组织，因此玷污层有机结构被破坏，散乱、稀薄的玷污层易被冲洗液清除。但是由于玷污层中存在大量无机物成分，所以单纯使用NaClO溶液无法彻底清除玷污层，需联合其他可去除无机物成分的冲洗液使用[14]。

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