社区细化管理高血压的实践探索(2)

5、鼓励患者不断完成小目标：做好慢病管理工作最好的方法就是制定小目标。先根据每个患者存在的不良生活方式和需要改善的问题，制定一个近期能够改善的目标，制定好目标以后，再将目标相同的分为一组，定期督促其完成。或不定期的由健康促进员组织，服务站负责开展达标竞赛，鼓励患者不断完成一个个健康小目标。
6、以电话为基础地疾病管理模式：电话方便、灵活、可操作性强。建立健康档案时详细记录每位患者的联系电话和详细地址，服务站也专门为每位医护人员制作了“居民健康联系卡”，作为名片发给每位居民，这样随时可以和患者沟通，患者有什么不适也可以随时打电话咨询全科医师，形成一种朋友式的关系，缩短患者和全科医师之间地距离，关系会更融洽。
取得成效
1、规范了社区高血压患者的管理以前我们的高血压管理都是按分级进行随访，忽略了心血管疾病的危险因素，现按危险分层进行随访，更注重导致心血管疾病的很多危险因素，积极干预危险因素，按危险分层进行评估，按分层进行随访，根据危险因素制定个体化的治疗方案，收到了很好的效果。
2、组建了一支高血压细化管理队伍目前已培养2名全科医师骨干，4名社区护士，培训10名健康促进员，鼓励发动25名健康志愿小组长，利用了社区可利用的卫生资源，形成了“金字塔”式的管理模式，增加了管理人数，提高了管理效率。
3、高血压控制率明显提高目前我们管理高血压504例，其中男性269例，女性235例，平均年龄55岁，平均病程17年，如果按收缩压＜140mmHg,舒张压＜90mmHg以下作为控制目标，所管理的504例患者中，连续两次随访血压达标者162例，总的高血压控制率为32.1%，比我国人群高血压控制率6.1%有明显提高。
几点思考
1、充分利用社区居委会的作用在平时的工作和生活中与居委会理顺关系，与领导和工作人员及时沟通，在高血压规范管理和其他公共卫生工作中得到大力支持。
2、注重团队合作精神社区卫生工作是一项系统工程，要调动团队中每个人的积极性，充分发挥每个人的作用，经常培训协同合作理念，要有凝集力和集体意识。

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