社区细化管理高血压的实践探索

高血压是心血管疾病的最重要的危险因素，以控制高血压及其他心血管危险因素为切入点，开展社区心血管病健康管理和疾病控制，是遏制心血管病发生及死亡的根本策略和有效途径。所以如何管理好高血压病已成为各社区卫生服务机构日常工作的重点。工农路街道长通社区卫生服务站位于白银市北部，大部分居民以企业职工为多，文化水平较低，经济不太富裕，健康理念差。我服务站于2008年元月开始探索在本社区进行高血压细化管理，经过两年多的实践，取得了一定成效，可作为同道借鉴。
主要实践
1、实施心血管危险分层：高血压是心血管疾病最重要的危险因素，也是最适合社区疾病管理的病种之一。因此，既往都以高血压管理作为心血管疾病防治的切入点。然而，仅以血压水平作为管理依据不够全面。因为除了高血压以外，心血管疾病的发生还涉及其他常见的危险因素，如血脂异常、超重和肥胖、吸烟、糖尿病等。根据《高血压防治指南2005年修订版》，对管理的504例高血压患者重新进行心血管危险分层。分层的具体做法是：全面收集病史和体格检查资料，进行必要的实验室检查：血尿常规、血生化以及心电图。分层的结果是：低危252人，中危166人，高危86人，依次按三个月、两个月、一个月的随访制度进行随访。
2、实行“金字塔”式管理：充分利用社区居委会楼管员这一有利资源，发挥他们对各小区楼群位置和居民熟悉的优势，经过培训成为健康促进员。培训内容包括：怎样正确测量血压、何为正常血压和高血压、心血管病的危险因素、健康的生活方式等内容。形成由全科医师、健康促进员、健康志愿小组长依次组成的“金字塔”式管理。由1名全科医师管理5名健康促进员，1名健康促进员管理5名健康志愿小组长，1名健康志愿小组长管理5—10名患者。这样一名全科医师就能管理250名高血压患者，相比以前一名全科医师管理50名高血压患者，既增加了管理效率，又不会增加太大工作量。这里需要说明的是健康促进员不能代替全科医师，健康促进员是全科医师与患者之间地桥梁和纽带。
3、实行个体化患者干预：全科医师充分利用定期访视和患者就诊时的时间，根据每个患者的个体差异和药物依存性，对药物治疗方案及时进行调整。针对存在的危险因素，制定适合本人的干预措施。
4、提高患者自我管理意识：慢性病人地预防性干预和卫生保健活动有80%是由在社区和家里完成的。因此，病人及其家庭将不可避免地成为预防和管理慢性病地主要责任承担者。为此在健康促进员的组织下，由全科医师负责，以个人指导、自我管理小组活动或小讲课等形式，开展血压自我管理，提高患者对高血压疾病认识，增强防治意识，提高患者的药物依存性，加强家庭血压测量，使不良地生活方式得到改善。

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