临床见习时学生面对的是具体的病人，而不是课本上的每一个疾病；患者通常患有多种疾病，现实中疾病的表现远比课本里的要复杂。学生开始的时候大都以为，疾病的临床表现都应该和教科书上讲的相吻合的，但实际上，虽然疾病的本质没有变化，但表现形式却是千变万化的，这是由于患者的年龄性别不同，生活背景与环境气候时常变化，心理变化和情绪起伏不定，兼夹病不同所致，这就使就诊过程疾病的变化不定。因此，培养学生的临床思维尤显重要。对待每一个具体的病人，都要有相应的具体的，不同于其他病人的方式方法。如果能够积极的引导，采取教学技巧，对学生来说，是非常有效的方法。中西医结合内科学的见习教学需深入内科各个专科，结合当前内科常见病、多发病的实际情况，以分析实际病例为主要手段，充分消化、吸收理论课的内容。带见习过程中，教师可根据当前医学发展趋势，介绍一些新理论、新观点和新的诊疗技术，同时加强学生的三基训练（基本理论、基本知识和基本技能，包括中医四诊、辨证），切实提高学生对中西医结合内科疾病的诊治能力。

　　理论课程学习中，学生面对的是书本，先讲是什么病，然后再讲其病因，发病机理、症状、体征、诊断、治疗；而临床带教中学生面对的是病人，先要问病人的症状、观察病人的体征并进行辅助检查，然后初步确定或考虑某些疾病，所以从理论到临床，必然还有一个适应和认识提高的过程。这就需要教师引导见习学生逐渐形成中西医结合的临床思维方式，使学生对新学的专业基础知识逐步形成清晰化、条理化的知识架构，针对复杂的临床疾病作出较为准确的判断，即不仅要从整体观，天人相应，五脏一体和形神统一的角度去认识人体的疾病，还要从西医的思维方式，即依靠客观依据诊断疾病，规范化、标准化治疗疾病。教师带教时要对疾病基本的中西医诊断、治疗流程加以梳理、罗列，把复杂的病情扼要化，抓住重点、难点，综合分析；教育学生不仅要规范化我们的诊疗过程，还要从中西医结合的角度，要因人、因地、因时制宜的治疗疾病，将整体观念和辨证论治贯穿始终。

　　在我们的带教过程通常是以老师讲解和操作为主，在进行实际操作时，遵守临床操作规程，在对临床操作规范的复习及突出重点的讲解后，再进行标准化的操作流程，使学生了解临床体查的重点、难点及技巧。除让学生多次观摩外，对于一些简单易行的操作要让学生亲自动手完成。

　　见习过程中特别突出以实践为重点，以培养学生的临床思维和基本技能为主要目标，让学生参与临床决策，可以激发学生学习兴趣，提高学习效果。培养过程包括训练见习生通过采集病史、严格查体、选择必要的实验室检查项目等获得翔实的临床资料；然后进行严格科学的推理；根据所发现的诊断线索和信息寻找更多的诊断依据；根据所得病人材料对照疾病的诊断标准和诊断条件等。

　　如面对一个典型病例，可以先让学生们自行问病查体，包括中医的望闻问切和西医的体格检查，然后教师补充学生所遗漏之处，如重要的病史资料、阳性体征和有鉴别意义的阴性病史和体征等，待收集基本的临床资料后，请本组学生集体讨论，给出中西医的初步诊断，诊断依据和下一步的检查治疗方案，以及中医辨证分析和处方用药原则，最后鼓励学生开出具体的中西药处方。然后教师对其临床操作和诊疗过程进行点评，及时解决学生存在的问题，再分析学生的诊疗方案、处方用药是否合理，需要作哪些更改。鼓励学生们根据自己所掌握的知识自由发言，做到教学相长。

　　3. 思考与改进

　　临床见习后，常有学生反映见习时间太少，所学的疾病相对较多，很多疾病不能在见习中产生深刻印象，或仅仅是走马观花的看过。因此，我们反思，在以后的见习带教中，所选择的病例除了要突出重点外，还应具有常见性、实用性，不需面面俱到。应该主要选择一些内科常见的，有特征性的，用中医方法能诊治的疾病进行见实习，如呼吸系统疾病中的感染性疾病，哮喘，胸腔积液，呼衰等；循环系统疾病中的心衰、心律失常，高血压，冠心病等，消化系统疾病中的胃炎、消化性溃疡，肝硬化、消化道肿瘤等，其他系统疾病亦是如此。另外，还让他们了解一些内科常见急症的诊治，如急性出血、休克、心肌梗死、电解质异常、脑血管意外、中毒等的处理。这些知识与方法对他们来说很有实用价值，学生们很乐于掌握。尽量选择具有中医特色的病种示教，培养学生辨证施治的思维，同时与西医知识进行有机的结合，使学生能应用中西医的双重知识对疾病进行诊疗，实现辨证与辨病相结合。

　　临床思维是临床医师进行临床诊疗工作的灵魂（2），而思维的培养必须经过自身自觉思考的过程，无法由外人替代完成。因此，临床带教时启发式教学法明显优于填鸭式方法，见习中不需重复课堂理论课，要多问为什么，把大部分时间留给学生自己去思考问题，以培养他们独立临床思维和处理实际问题的能力，在学生分析问题的过程中，我们会很容易发现学生知识的薄弱之处和教学的薄弱环节，在以后的教学过程中能及时做出相应调整，从而可以不断提高教学质量，进一步完善教学环节。

　　教师的言传身教渗透到各个方面，既要传授专业基本理论、基本知识，还要传授专业基本技能，既要教学生医患交流和沟通技巧，又要教育学生做好自我防护[4]。医疗属于高风险职业，各种法规对临床实践教学提出了更高的要求，使临床实践教学更增加了难度。在医患关系不断变化，信任危机不断加深，病人知情同意权利要求得到保障的的今天，对学生学会与病人与家属进行沟通的教育，要引起教师的足够重视。告诫学生，良好沟通和人文关爱也是避免医疗纠纷的一个最好的手段。因为医疗纠纷中医疗事故的比例是比较小的，而沟通不良，知识信息不对称则是病人及家属误解医生的主要原因。并且，随着医学模式的转变，教师要重视指导学生运用中医的七情学说和现代医学心理学知识，帮助患者克服疾病带来的不利心理，尽早恢复健康。作为教师，也特别要加强与学生的沟通交流，通过见习学生的反馈意见，使老师不断完善自已，提高自身素质，从而提高见习带教水平。

　　参考文献

　　[1] 邹湘才. 医学生见习阶段临床思维能力培养的探讨.临床医学工程[J]，2012，19（2）：315-317.

　　[2] 胡端敏，唐军，李蓓. 医学生见习带教新漠式的尝试和探讨. 医学理论与实践[J]，2012，25（12）：1524-1525.

　　[3] 夏珂，易鑫，李慧，等. 采用多元化教学模式，提高临床八年制医学生见习综合能力. 创新与创业教育[J]，2011，2（4）：113-115.

　　[4] 王妹侠，孟亦贫，彭雪寒，等. 对医学生临床实践教学工作的探讨. 现代医院[J]，20l3，l3（2）：115-117

　　作者简介：宋炜熙，女，博士研究生学历，湖南中医药大学中西医结合学院内儿科教研室副主任，教授，主研方向：中西医结合内科、传染病教学与研究。