公立医院成本核算下对医用耗材管理的思考

　　【论文摘要】新医院财务会计制度颁布后，公立医院成本核算逐步深入，成本管理的意识得到了一线科室的普遍重视。然而成本核算下，零差率改革在抑制药品成本的同时，却释放了耗材的快速增长。面对公立医院增收路径有限、财政弥补不足等现实状况，如何加强耗材管理抑制其过快增长，值得思考和努力探究。
　　【论文关键词】公立医院；医用耗材；管理
　　新医改背景下，药品零差率在县级医院推行中，公立医院的医用耗材过快增长引起了医疗各方的关注。2012年颁布的新医院财务会计制度，首次将卫生材料从收入和成本项目中抽离出来，设为新的会计核算科目，目的是为了适应新形势下医疗业务的发展，加强对医用耗材的监督管理。然而短短几年来，医用耗材无论使用规模还是使用领域都呈快速增长和漫延之势。医用耗材的猛增势头，无疑对现有管理机制提出了新的考验。如何在新医改下加强耗材管理，抑制其增速过快势头，值得探究。
　　一、医用耗材快速增长之表现
　　药品的不理性增长曾受到广泛诟病，医院也因此长期背上“以药养医”的不良名声，给医院管理带来很大压力。如今药品管理的阴影还未淡去，医用耗材又步其后尘，喧嚣而来。医用耗材发展速度惊人，以某医院为例，该医院最近三年，医用耗材无论门诊或是住院都呈惊人增长之势。
　　从收入增长看，医疗收入、药品收入、卫生材料收入三个指标最近三年的平均增速分别为22.29%、20.46%和30.56%。这三个指标中，药品增速最低，回归了正常，而卫生材料增速最高，超过30%，高于药品10个百分点，高于总收入8个百分点，成为医院收入指标中增速最快的项目。
　　从单个年份看，卫生材料收入的增速比其他主要项目都高，达到33.29%，增速惊人，见表1。
　　与药品收入的增长情况比较，门诊的药品收入增幅小于总门诊收入增幅，住院的药品收入增幅基本与总住院收入增幅持平。而卫生材料收入增幅，无论是门诊还是住院，其增幅都远高于总收入增幅，2014年门诊高出17个点，住院高出8个点，其势头是其他项目所没有的，见表2和表3。
　　表2是门诊项目收入增速情况，整体的速度在调减，调减之后的卫生材料收入仍遥遥领先，增幅接近40%。
　　表3是住院项目收入增速情况，整体的速度仍在加速增长，而卫生材料收入的增幅保持领先，非常抢眼，增速超过32%，明显过快。
　　医用耗材的快速增长，使得卫生材料收入的体量也在膨胀，2012年占比为13.90%，2014年占比上升到15.84%，上升了近两个百分点，两年增长了近7000万元。医用耗材的增长是否由高值耗材的增长引起？哪些科室是耗材大户？试分析如下。
　　二、医用耗材增长的因素分析
　　（一）高值耗材大量使用
　　试将医用耗材按价格高低分为三个档次，第一档价格在1000元以下，第二档价格在1000元到5000元之间，第三档价格在5000元以上。调查发现，2014年7—10月与上年同期比，第一档耗材所占比重为54.11%，所占比重最大，但同比仅增长了2.23%，变化不大；第二档耗材所占比重为22.53%，同比下降了14.27%，该档耗材使用锐减，向更高档次靠拢去了；第三档耗材所占比重为23.36%，同比增长了12.23%。从占比看，比较三个档次的耗材增长情况，第三档即高值耗材增长最快。因此，从数据分析看，医用耗材的快速增长主要是高值耗材快速增长带来的。
　　（二）手术类科室对卫生耗材倚重很大
　　从科室成本的数据比较看，如果将临床科室分为手术类科室和非手术类科室，则显示，手术类科室所耗用的卫生材料是非手术类科室的两倍多。因此，医用耗材的增长，主要是由手术类科室大量消耗卫生材料所致。
　　从手术类科室的成本构成看，2014年，卫生耗材成本占手术类科室总成本的29.78%，比全院该指标占比高出11.32个百分点。因此，在医疗过程中，手术类科室消耗医用耗材的占比大，增长快。
　　（三）松散的管理给耗材过快增长行了方便
　　调查发现，从耗材请购到采购、验收、仓储、领用到最后付款，整个流程，缺乏严密的牵制、监督和控制管理。管理缺失主要表现在：
　　1.松弛的仓储管理
　　医用耗材的仓储管理与药品相比有很多差别，主要差别表现：一是缺乏专业人员管理，管理人员缺乏耗材专业知识，不像药品由药剂专业人员管理；二是储存地点分散，大量医用耗材存放在使用科室，由科室保管；三是高值耗材普遍实行零库存管理，由供应商按需求送货；四是科室先使用，后办理入库和出库的现象普遍，科室从自身利益出发，视耗材成本总量多寡来决定出入库，绩效控制被架空。因此，从整体看，医用耗材的仓储管理无论是制度执行还是管理方式都表现松散。
　　2.预算约束乏力
　　由于耗材的品种、规格很多，仓储缺乏专业人员管理，临床科室在耗材的请购和使用过程中拥有很大的裁量权。同时，由于没有按严格的预算管理制度执行，耗材使用随意性大，导致耗材的不理性增长非常迅速。
　　每年医院也会同主管部门不懈地编制部门预算，然而所编预算也仅仅停留在财务资金预算层面，对于临床科室层面的业务预算却少有涉及。医院有关的预算只是一个收入框架预算，因而预算对耗材的控制和约束，力度很弱。
　　3.物流信息平台的管理相对滞后
　　现有物流系统功能单薄。物流系统作为耗材管理的系统功能单薄，只能反映耗材入库、出库和存货情况，无法满足对耗材，特别是高值耗材的实时管理要求。即使开展二级库管理和零库存管理，也只是头痛医头，没有系统地将高值耗材整合到一个管理平台，请购、审批、采购和使用过程的各环节信息零星而不是系统地得到合理反映，很难产生整体管理效应。因而，全面掌握耗材流通的全过程，仅凭现有的物流信息平台很难满足管理要求。滞后的信息基础建设，严重制约了耗材管理的效率和水平。
　　三、医用耗材过快增长带来的隐忧
　　现有的耗材管理机制很难适应医用耗材快速发展的步伐，由此也给医院带来一系列的管理问题，表现在：
　　（一）隐患增多
　　由于信息基础滞后，也由于仓储管理缺乏专业管理人才等因素，使得各流通环节中存在或多或少的风险隐患。在验收环节，可能造成把关不严，让价高值低的材料进入流通渠道，使医疗质量受到影响，增大医院经营成本；在仓储环节，大量耗材分散储存，监管难以到位，可能使耗材流失；在采购环节，临床科室对耗材主张权力过大，可能使供应商与科室之间存在不当行为，使医院利益蒙受损失。在管理环节监督的缺失下，耗材耗用的越多，这些隐患就越多，给医院带来的危害也就越大。
　　（二）医疗风险增大
　　当耗材入库环节监管不到位时，由于临床科室权力大，允许科室先使用，后办理入库和出库手续，将产生大量的应付款项游离于财务表外，使得负债信息失真，可能造成管理决策失误，如此会加大医院的经营风险。高值耗材在采购环节，由于价值高，高价采购会导致医院高运营成本的风险加大，一旦发生医疗纠纷，医疗风险的成本则大大提高。这样的教训常有发生，并非耸人听闻。

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