严重多发伤的ICD—10编码探讨

　　严重多发伤在我省重点专科、住院医师规范化培训基地和三甲医院评审等都要求提供相关诊疗信息。但这个诊断名称目前在ICD-10编码国标库里尚无对应的代码。严重多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于严重创伤者[1]。为探讨对严重多发伤的合理ICD-10编码，笔者对本院过去一年病例资料进行回顾性分析，现报告如下：
　　1.资料与方法：
　　在广东省医疗机构病案信息统计管理系统的综合查询模块下，设置出院时间为2012年10月1日至2013年9月30日，范围为所有科室，分别查询：
　　1.1累及身体多个部位的浅表和开放性伤，ICD-10编码：T00-T01。
　　1.2累及身体多个部位的骨折：ICD-10编码：T02。
　　1.3累及身体多个部位脱位、扭伤、劳损、挤压伤和创伤性切断：ICD-10编码：T03-T05。
　　1.4累及身体多个部位的其他损伤，不可归类在他处者：ICD-10编码：T06。
　　查询T00-T01类目限制诊断类型为主要诊断，其他未作限制。查询结果包括：离院方式、抢救次数、入出院科别、首次转科科别、全部手术名称、天数、总费用、病例分型和损伤中毒疾病名称等。
　　2结果
　　2.1见下表
　　2.2进一步统计分析发现，严重多发伤中同时包含T02和T06类目编码的有27例，同时包含T04和T06类目编码的有1例。剔除重复例数，全院一年收治严重多发伤184例，以T02类目为主要诊断的有56例，以T06类目为主要诊断的有79例。相关诊疗情况为：死亡18例，抢救186人次，手术166例，转科109例，平均住院天数36天余，平均住院费用4.8万余元，C型病例99例，D型病例85例。主要的损伤外因为交通事故，达130例。主要诊治科室有神外、骨科，胸外、普外、重症医学科等。
　　3讨论
　　3.1理论上讲，在出院患者的ICD-10编码中T00-T06类目都可能包括严重多发伤，但多处损伤不能等同多发伤。就我院资料和国内张经义等[2]报道，临床常见为颅脑损伤、骨折、胸腔脏器损伤、盆腹腔脏器损伤、大血管断裂等，即主要在T02和T06类目。在电子病历系统中，往往要求临床医师用ICD-10字典库中的字段填写诊断，故可在T02.8亚目增加严重骨多发伤；T06.5亚目增加严重胸腹多发伤；T06.8亚目增加其他特指严重多发伤，同理遇需要也可在T00、T03-T05类目的.8亚目加码。以满足临床诊断书写的需要。对于严重多发伤的主要诊断选择同多处损伤。多处损伤如果能够确定那一种最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码[3]。所以严重多发伤对应的ICD10-编码可能不是主要诊断，但建议作为附加编码也要编上，以方便临床检索需要。
　　3.2严重多发伤涉及多个部位和脏器，病情紧急危重，全部属于CD型病例。救治需要及早和多学科联合，花费的医疗资源多。在我院其住院时间约为全院平均的4倍，住院费用和死亡率约为全院平均的8倍。救治成功率标志着医院的诊疗水平和综合实力。严重多发伤随着机动车辆的普及，高层建筑的增加等而日益多见，正确编码有利于诊疗工作的总结和提高。
　　3.3多发伤易与复合伤混淆。复合伤是指两种以上性质不同的致伤因子所引起的损伤[4]。笔者与临床沟通，部分医师认为颅脑损伤合并胸腹脏器损伤是复合伤，国内马和平等[5]所指严重复合伤也实质是严重多发伤。所以编码员不仅要具备ICD-10编码的基础知识，又要与临床保持沟通，还要查阅相关专著，扩大知识面，与时俱进，才能保证准确编码，解决疑难，保证病案信息的价值，促进医院管理水平持续提高。
　　参考文献
　　[1]何继永主编，外科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001.8：712.
　　[2]张经义.严重多发伤急诊救治体会[J].中国医药指南，2010，8（32）：14.
　　[3]卫生部卫生统计信息中心，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编.国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001.8：48.
　　[4]鞠名达，陈景藻，孙传兴，主编.现代临床医学辞典[M]。北京：人民军医出版社，1993.2：301.
　　[5]马和平，李伟平.严重复合伤的早期诊治分析[J].山东医药，2008，48（36），88.

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