糖尿病的发病因素及治疗

　　糖尿病（Diabetesmellitus，简称DM）是一种世界范围的严重影响现代人们生活质量的慢性疾病，其患病率逐年上升。糖尿病已经对全球的健康和经济带来了重大的威胁。目前，世界上大约有2.85亿糖尿病患者，占世界人口的6.4%，预计到2030年，糖尿病患者将达到4.38亿。中华医学会糖尿病学分会最近的流行病学调查数据显示，中国成年人中糖尿病患者的患病率已经接近10%。糖尿病成为继心脑血管疾病和肿瘤之后威胁人类的第三号杀手。在未来10年因糖尿病而死亡的人数会增加50%[1]。糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭，严重者可引起失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。
　　1糖尿病的发病因素
　　1.1遗传因素
　　1型和2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
　　1.2环境因素
　　进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒、风疹病毒、腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。
　　2糖尿病的临床表现
　　2.1典型症状
　　严重高血糖时出现典型的"三多一少"症状，即多尿、多饮、多食和消瘦，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时"三多一少"症状更为明显。
　　2.2不典型症状
　　多见于2型糖尿病。一些2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。
　　2.3急性并发症
　　在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、多尿加重、头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。
　　2.4慢性并发症
　　2.4.1糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。
　　2.4.2糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。
　　2.4.3糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感；足底踩棉花感；腹泻和便秘交替；尿潴留；半身出汗或时有大汗；性功能障碍。
　　2.4.4反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡；反复发生的泌尿系感染；发展迅速的肺结核；女性外阴瘙痒。
　　3糖尿病的类型及诊断
　　糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升、餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型：
　　3.11型糖尿病
　　发病年龄轻，大多小于30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。
　　3.22型糖尿病
　　常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。
　　4糖尿病的治疗
　　目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括6个方面：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、手术治疗[2]、血糖监测、以及其他心血管疾病危险因子的检测和控制。
　　4.1糖尿病教育
　　糖尿病一旦确诊，即应对病人进行糖尿病教育，包括糖尿病的基本知识、自我血糖和尿糖的监测、降糖药物的用法、不良反应的观察和处理、各种并发症的表现及防治等，同时要教育糖尿病患者树立战胜疾病的信心，明白控制好糖尿病对健康的益处等，并根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。
　　4.2饮食治疗
　　饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。饮食治疗的原则是：控制总热量和体重，减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月期间体重减轻5%～10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。
　　4.2.1总热量
　　总热量的需要量根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）-105或标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9；女性的标准体重应再减去2kg。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重的热量需要量。根据标准体重计算出每日所需要热量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。4.2.2碳水化合物
　　碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%～65%。根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250～400g（休息者每天主食200～250g，轻度体力劳动者250～300g，中度体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上）。糖尿病患者的饮食中应富含膳食纤维。
　　4.2.3蛋白质
　　蛋白质每克产热量4千卡，占总热量的12%～15%。成人蛋白质的需要量为每千克体重约1g；儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良、消瘦、有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5～2.0g。糖尿病肾病患者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g；若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，并进一步减少至每千克体重0.6g，并同时补充复方a-酮酸制剂。
　　4.2.4脂肪
　　脂肪的能量较高，每克产热量9千卡，约占总热量的25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.8～1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。食物中胆固醇摄入量每日应小于300mg。
　　4.2.5戒烟戒酒
　　不推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒350ml、红酒150ml或低度白酒45ml，各约含酒精15g）。吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这也是生活方式干预的重要内容之一。
　　4.2.6食盐
　　食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量。
　　4.3运动治疗
　　运动治疗也是糖尿病的基本治疗方法之一。增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性、降低体重、减少身体脂肪量、增强体力、提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目，量力而行、循序渐进、贵在坚持。运动形式可多样，如散步、快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。当血糖大于14～16毫摩尔/升、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。
　　4.4药物治疗
　　4.4.1口服降糖药物治疗
　　根据作用效果不同，分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-IV抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂）。磺脲类、格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-Ⅳ抑制剂通过减少体内GLP-1的分解，增加胰岛素的分泌；双胍类可减少肝脏葡萄糖的输出；噻唑烷二酮类可改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂可延缓碳水化合物在肠道内的吸收[3]。
　　药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变--胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应。最常见的是二甲双胍联合胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。
　　1）双胍类降糖药
　　此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收，降低体重，还有降脂和减少尿酸作用。适用于2型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。制剂有苯乙双胍和二甲双胍，目前最常用的是二甲双胍，2010版指南更加强调了二甲双胍这一降糖药物的地位[4]。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒，二甲双胍引起者极少，二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%并可使体重下降。UKPDS试验显示，二甲双胍可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。
　　2）磺脲类药物
　　此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。适用于胰岛B细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。所以对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%～2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物主要有甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型，如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等。
　　3）α-糖苷酶抑制剂
　　能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类、双胍类或胰岛素联用。主要包括阿卡波糖和伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%～0.8%，常见不良反应为胃肠道反应。
　　4）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）
　　通过激活核受体PPARγ，增强周围组织对胰岛素的敏感性，如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运，抑制血浆FFA释放，抑制肝糖释放，加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。可以单用，也可与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者不宜应用。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。主要包括罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物由原来的一线降糖药物退至二线备选及三线药物。噻唑烷二酮类药物的常见副作用是体重增加和水肿，还与骨折和心衰风险增加相关。罗格列酮的安全性尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。
　　5）格列奈类促分泌剂：
　　主要包括瑞格列奈和那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可使HbA1c降低0.3%～1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。
　　6）DPP-IV抑制剂
　　DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-IV抑制剂为西格列汀和沙格列汀。临床试验显示西格列汀可降低HbA1c1.0%。
　　4.4.2胰岛素治疗
　　口服降糖药只是增加体内胰岛素分泌或增强胰岛素作用，不能代替胰岛素。当患者内源性胰岛素分泌不足时，必须及时进行胰岛素治疗。在某些时候，胰岛素治疗可能会变成最佳的甚至是必需的维持血糖控制的措施。胰岛素是机体内惟一降低血糖的激素，其降糖作用是最直接的。胰岛素制剂按来源分为动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素和胰岛素类似物，人胰岛素的制剂免疫反应较轻，不易产生抗体。根据作用时间分为短效、中效、长效、预混胰岛素和超短效、长效、超长效胰岛素类似物。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。
　　1）1型糖尿病
　　需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。
　　2）2型糖尿病
　　口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前（22∶00）注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。

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