3%盐水雾化吸入对脑外伤昏迷气管插管患者排痰的影响

　　3%盐水雾化吸入是以高渗盐水雾化吸入,促使无痰或少痰的受检者产生足够痰液,对呼吸道分泌物中的细胞其他液相成分进行分析研究的一种无创性检测方法[1]。近年来,这一无创的检测技术在临床及基础医学领域被广泛应用,但较多地用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的气道炎症分析,对应用于脑外伤昏迷患者的相关报道较为少见。脑外伤昏迷术后初期合并肺感染的临床表现常缺乏特征性[2],临床医师需结合细菌学及临床表现综合判断,但多数脑外伤昏迷术后患者呼吸活动功能减弱,有效咳嗽反射功能降低,支气管黏膜纤毛系统清除机制减弱,加之手术时间长,呼吸机使用时间长,肺淤血水肿等导致痰液不易排出。周向东等[3]报道,COPD患者进行安全可行雾化吸入且最适宜渗透压条件在3%盐水左右[4]将技术应用于肺移植术后患者,证实了其安全可行性。目前为了探索雾化吸入技术应用于ICU脑外伤昏迷气管插管患者的安全性、有效性,本研究在临床上应用3%的盐水雾化促进排痰,临床护理实践发现:效果明显优于临床使用的0.45%盐水,现将其可行性和有效性的研究结果报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　选取2007年9月至2010年3月在我院神经外科ICU室:脑外伤昏迷术后气管插管患者86例,按随机分为干预组44例,其中男34例,女10例,平均年龄(53.92±8.76)岁;对照组42例,其中男35例,女7例,平均年龄(56.15±6.28)岁。所有研究对象符合以下条件:①患者为脑外伤昏迷,意识不楚;②年龄18-65岁。③无支气管哮喘、COPD或其他慢性呼吸系统疾病病史。④无过敏及变态反应性疾病。⑤两组患者在年龄、性别、病种及基线生理指标的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2研究方法

　　1.2.1分组方法为保证两组间达到良好的均衡性,术前采用陈道军编制的临床肺感染评分[5](clinicalpulmonaryinfec-tionscore,CPIS)计算机软件进行评分,根据CPIS结果进行分层,采用分层随机化的方法,每一层内根据患者入组序号按照随机数字表奇数纳入干预组,偶数纳入对照组。两组患者均意识不清楚,恢复自主呼吸,保留气管插管。

　　1.2.2吸入方法①雾化装置采用T型接头下端连接下呼吸道型超声雾化器的喷口处,右端连接患者密闭式吸痰管连接呼吸机的管口处,左端为患者呼气出口。②干预组患者雾化吸入3%盐水6ml,对照组雾化吸入0.45%盐水6ml,两组吸入时间均为20min。

　　1.2.3监测指标①雾化前测定心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、潮气量(VT)、动脉血气分析作为基线值。②雾化0min、10min、20min,3个时间点监测患者的HR、SBP、DBP、RR、SpO2、VT。③雾化结束后再次测动脉血气分析,并用带有刻度的一次性集痰器留取并记录痰液标本的量,吸痰过程中注意观察痰液黏稠度。

　　1.2.4评价指标痰液黏稠度:本研究以Ⅰ度为分泌物稀薄,判断为湿化过度;Ⅲ度为分泌物黏稠,判断为湿化不足;Ⅱ度为分泌物适中,判断为理想的湿化效果。痰量:用带有刻度的一次性集痰器评估,≥1ml为合格,分析留取痰标本的合格率。

　　1.3统计学方法

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用重复测量资料的方差分析、两组独立样本资料的t检验。计数资料采用χ2检验,等级资料采用两组独立样本的秩和检验。

　　2结果

　　(1)生理指标的基线值分析(表1)

　　(2)两组患者雾化生理指标不同时间的安全性比较(表2)

　　(3)两组雾化不同时间生理指标安全性的方差分析雾化0min、10min、20min,3个时间点监测患者的HR(F=1.479,P=0.231),SBP(F=0.155,P=0.856)、DBP(F=0.044,P=0.957),RR(F=0.628,P=0.535),SpO2(F=0.059,P=0.808)差异均无统计学意义;VT差异有统计学意义(F=4.777,P=0.010)。

　　(4)两组痰量、痰标本、痰液黏稠度合格率比较:两组患者在不同浓度的盐水雾化后的痰量差异有统计学意义(t=5.017,P=0.005),痰标本的合格率(χ2=20.488,P=0.005)、痰液黏稠度的差异均有统计学意义(Z=-6.204,P=0.005)。

　　(5)两组患者雾化前后动脉血气分析值差的比较(表3)

　　3讨论

　　(1)3%的盐水雾化吸入技术应用于ICU脑外伤昏迷术后气管插管患者的可行性分析

　　本研究在雾化吸入过程中,干预组患者均无不良反应且心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及雾化前后动脉血气分析中酸碱度、动脉血二氧化碳分压、碳酸氢根均无明显变化,可以认为3%的盐水对脑外伤昏迷术后患者进行雾化吸入是安全可行的,与周向东等[3]报道雾化吸入技术用于COPD患者安全可行且最适宜浓度为3%盐水相符合。本研究结果中潮气量的增大临床分析可能与患者呼吸功能随着意识的清醒逐渐增强有关,但无法证明雾化诱导过程对潮气量的变化有明显的作用,而PaO2的降低则是由于撤除呼吸机高浓度给氧,出现的高浓度的氧分压向正常回归的现象。

　　(2)3%的盐水雾化吸入技术对脑外伤昏迷患者排痰的作用

　　脑外伤昏迷术后患者咽喉部感觉迟钝,特别是全麻初醒或使用镇静镇痛药物意识改变时,易发生误吸;患者肺部的换气功能减弱,支气管黏膜纤毛系统清除机制减弱,加之呼吸机使用时间长,肺瘀血水肿,气管、支气管的分泌物不易被排出,相反容易随呼吸机的气流进入深部肺组织;脑外伤昏迷患者通气功能降低,肺泡支气管内分泌物残留,痰液黏稠易沉积于肺和支气管部位等,这些因素均导致术后痰液不易排出[6]。通过雾化吸入3%盐水,对气管、支气管黏膜有一定的湿润作用且暂时性呈高渗状态,刺激黏膜上皮内杯状细胞分泌黏液,使痰液易于排出。张劲等[7]报道提高呼吸道氯化钠浓度,呼吸道纤毛的渗透压维持在300-500mmol/L,可以使气道黏液纤毛运动加快,痰液排出时间缩短,利于保持呼吸道通畅。本研究结果显示,干预组的痰量为(2.66±2.13)ml,要显著高于对照组的(0.86±0.53)ml,干预组的湿化效果较对照组好,两组差异有统计学意义(P<0.01)。

　　(3)3%的盐水雾化吸入技术对脑外伤昏迷患者留取痰标本的意义

　　脑外伤昏迷患者术后早期确诊肺感染,明确病原菌及药物敏感性试验,对采取有效治疗措施使患者恢复非常重要[8]。脑外伤术后肺部感染的治疗主要是依照药敏结果换用敏感抗生素,对暂时不能得到培养和药敏结果的感染病例,临床建议使用经验性治疗的抗生素,待药敏结果回报后再换用敏感抗生素,而合格的痰培养可有效证实细菌感染的存在[9],本研究结果显示,干预组痰标本的合格率(75%)明显较对照组(26.2%)高,3%的盐水雾化吸入技术能及时有效、准确可靠的提供痰标本,使医生可根据痰培养药敏结果给予“目标性”抗生素治疗,对明确诊治脑外伤昏迷术后肺部感染的治疗有着重要的意义,值得推广

　　参考文献

　　[1]高衍新,王瑞.雾化吸入技术及其应用研究[J].职业医学,2007,34(5):425-427.

　　[2]ShirishH.Updateininfectiousdiseasesinlivertransplantrecipients[J].ClinLiverDis,2007,11(2):337-354.

　　[3]周向东,邬海桥,李升锦.雾化吸入液渗透压对痰液外排的影响[J].临床肺科杂志,2004,9(2):104-105.

　　[4]VandenBergJWK,SlebosD-J,PostmaDS,Feasibilityofsputuminduc-tioninlungtransplantrecipients[J].ClinTransplant,2004,18:605-612.

　　[5]GhulamK,GarchaP,HiraniA,etal.Clinicalpulmonaryinfectionscore(CPIS):relationshiptomortalityinpatientswithventilatorassociatedpneumonia(VAP)[J].ChestMeeting,2006,130:218S-219S.

　　[6]朱继业.脑外伤术后早期细菌感染的防治[J].实用外科杂志,2004,24(6):341-343.

　　[7]张劲,金环,陈冬娥,等.人工气道建立后气道钠负荷对呼吸道分泌物清除的影响[J].护理学杂志,2005,23(20):10-12.

　　[8]AijazAhmed.Currentindicationsandcontraindicationsforlivertrans-plantation[J].ClinLiverDis,2007,11(1):227-247.

　　[9]杨永红,王惠珍,刘树人,等.脑外伤术后病人肺部感染相关因素与护理对策[J].外科护理,2006,12(1):50-51.

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