胆总管结石术后T管提前夹管探讨

　　2005年1月—2009年12月对206例胆总管结石术后置T管引流的病人,根据不同的病情,选择术后1周内不同时间提前夹管,取得了满意的效果。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组共206例,男94例,女112例;年龄20岁～82岁。病人术前均行B超或CT检查确诊。单纯胆总管结石187例,胆总管结石合并胆囊结石19例。全组病例均行胆总管切开取石T管引流术和腹腔引流术,同时行胆囊切除术19例。

　　1.2方法

　　胆总管切开后先抽出5mL胆汁做细菌培养加药敏试验,以选用最有效的抗生素。吸净感染的胆汁,冲洗胆管,用胆道镜检查确认胆总管、肝总管、左右肝管无残余结石,胆管下端通畅后置T管、腹腔引流管各一条。术后选择不同时间提前夹管。术后第3天夹管11例,第4天夹管31例,第5天夹管54例,第6天夹管81例,第7天夹管29例。

　　2结果

　　夹管后右上腹轻微胀痛11例,松开夹管后,每6小时再行夹管1次或2次症状消失。3例发生胆漏,从腹腔引流管流出胆汁10mL～20mL不等,无腹膜炎体征。1例夹管后出现右上腹疼痛,体温上升至38.2℃,重新开放引流管后胆漏停止,体温下降。其余病人夹管顺利。夹管3d后如无胆漏发生,拔除腹腔引流管。夹管后病人体温正常,食欲增加,恢复顺利。

　　3护理

　　3.1心理护理

　　因病情反复发作、病程长、腹痛剧烈,多数病人烦躁不安,对手术有恐惧感。护理人员要安慰病人,鼓励病人树立战胜疾病的信心。给病人讲解手术的方法、目的、疗效,使病人积极配合治疗,促进术后康复。

　　3.2严密观察病情变化

　　在心电监护下监测病人血压、脉搏、呼吸变化及意识、面色、巩膜、体温等变化。注意听取病人的不适主述。观察记录有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、T管及腹腔引流管引流的量及排便情况。

　　3.3输液护理

　　输液是最基本的治疗措施之一。补充足够的能量,维持水电解质平衡。联合应用有效的抗生素及保肝药物。在护理过程中要熟悉各种药物之间的相互作用及配伍禁忌。

　　3.4急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)病人的护理

　　虽然经过术后1周的治疗,临床症状消失,体温恢复正常,胆汁由浑浊脓性转为清澈,但肝内炎症仍存在,过早夹管可能诱发肝内胆管炎发作[1]。本组有1例AOSC病人术后第4天夹管发生肝区疼痛,下午体温上升至38.2℃,重新开放T管引流后症状、体征消失。

　　3.5年老体弱、营养不良胆总管结石病人的术后护理

　　因病人年迈体弱,营养差,对手术创伤的承受力下降。术后进食差,胆汁的丢失更加引起病人的消化不良及食欲减退[2],严重影响了切口的愈合速度。应静脉给予高营养,经常搀扶病人下床活动,以及早恢复胃肠功能。

　　3.6胆总管结石合并低蛋白血症、贫血病人的术后护理

　　此类病人胆道水肿严重,胆汁排出不畅。本组1例病人术后第5天夹管,胆汁从胆管缝线间隙外溢,从腹腔引流管流出约15mL胆汁,且发生腹痛。立即报告医师,开放夹管,保持T管引流通畅。采用全胃肠外营养(TNP)供给营养素,给予清蛋白、输血等治疗,以保证机体修复创伤所需的营养。指导病人进高蛋白饮食。尽快纠正贫血、低蛋白血症后病情改善。经常查看切口有无红肿,注意切口有无感染。

　　3.7胆总管结石合并糖尿病病人的术后护理

　　糖尿病病人术前、术中、术后均应及时应用胰岛素,以促进切口愈合。过早夹管易发生胆漏[3]。本组1例病人术后第5天夹管,从腹腔引流管引出约10mL胆汁。开放夹管,延长夹管时间,病情改善。对此类病人拔管时间也应适当延长,以防拔管时发生胆漏。指导病人进无糖饮食。糖尿病病人抵抗力差,切口易感染,应用敏感抗生素,并注意物理降温或者用适当的药物降温。

　　3.8长期应用激素胆总管结石病人的术后护理

　　长期应用激素的病人切口较难愈合,胆管水肿较重。待胆道梗阻解除、炎症消除后,胆管处缝线间隙增大。本组1例病人术后第4天夹管,从腹腔引流管引出胆汁约20mL。对这类病人不宜提前夹管。夹管后要严密观察,发现胆漏要及时开放T管,使胆汁排出畅通。同时要补充清蛋白,指导病人进高蛋白饮食。

　　4讨论

　　胆总管结石术后抗生素的应用和T管引流,胆管下端水肿消退,提前夹管是完全可行的。传统的胆总管探查T管引流术后第12d夹管,两周后拔管[4]。本组术后3d～7d夹管,比常规夹管时间最多提前9d。提前夹管避免了电解质代谢紊乱,能尽快恢复正常饮食,有利于病人康复,缩短了住院时间。T管、腹腔引流管放置后要妥善固定,不可扭曲、受压,以保持引流的通畅,防止引流管脱落。要严密观察引流液的量和性质,有无浑浊泥沙或絮状物。夹管后要严密观察有无腹痛、腹胀、黄疸及体温升高等现象,腹腔引流管有无胆汁引出,发现胆漏要及时开放T管引流。

　　参考文献

　　[1]黎介寿,吴孟超.手术学全集(普通外科卷)M.北京:人民军医出版社,1996:706.

　　[2]张凯.鼻胆管替代T管在老年胆道外科中的应用J.胆道外科杂志,2000,8(6):432.

　　[3]肖继荣,董慧娟,袁红.拔出T管后胆瘘的原因分析及护理J.护理研究,2003,17(5B):578.

　　[4]中国人民解放军后字245部队.外科手术学M.北京:人民卫生出版社,1975:856.

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