【摘要】 目的：从CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）功能角度评价心理护理干预对重度心理应激孕产妇的作用。方法：选取2012年1月-2014年6月本院产科收治的60例重度心理应激孕产妇作为研究对象，按照住院先后顺序随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予心理护理，另择同期收治的60例非心理应激孕产妇作为阴性对照。采用流式细胞术检测两组外周血CD4+CD25+ Treg、胞内转化生长因子β1（TGF-β1）及白介素10（IL-10）含量，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对护理前后两组孕产妇焦虑和抑郁进行评分，观察两组妊娠结局。结果：与非心理应激孕产妇比较，重度心理应激孕产妇的SAS和SDS评分明显升高，而Treg、TGF-β1及IL-10含量降低。护理后，观察组SAS和SDS评分低于护理前，Treg、TGF-β1及IL-10含量高于护理前，且观察组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；Pearson相关性分析显示Treg、TGF-β1及IL-10均与SAS及SDS呈显著负相关性（P<0.05）；观察组顺产率83.33%，高于对照组的70.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：重度心理应激孕产妇Treg及其细胞因子表达含量明显降低，并且与心理应激程度呈显著负相关性；心理护理可以显著改善心理应激程度及上述免疫功能的改变，提示护理对该类患者的免疫功能有显著改善作用。 

　　【关键词】 孕产妇； 心理应激； 心理护理； CD4+CD25+调节性T细胞； 细胞因子 

　　由于初产或既往不良孕产史及家庭关系等因素，孕产妇出现心理应激的情况有升高的趋势。研究表明免疫因素的异常可能会诱发或加重心理应激，如Hsiao等[1]研究发现焦虑及抑郁症患者CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）及其胞内细胞因子显著降低，被认为是心理-免疫相关的直接证据之一。实践表明适合的心理护理是缓解心理应激的有效方法[2-3]。然而，目前评价此类护理效果的方法往往局限在护理观察，尚缺少定量的客观指标。为此，笔者认为既然心理应激与免疫因素Treg相关，那么Treg是否可以作为基于免疫功能的心理护理效果评价的客观指标？故本文旨在探讨上述问题并研究Treg及其胞内细胞因子在护理前后呈现不同的变化，现报道如下。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年 

　　6月本院产科收治的重度心理应激孕产妇60例（SAS>69分和/或SDS>72分）作为研究对象，年龄19～43岁，平均（30.91±11.42）岁；孕35～41周，平均（37.36±2.83）周。按照住院先后顺序随机分为对照组和观察组，每组30例。另择同期就诊的60例非心理应激孕产妇作为阴性对照。入院后给予各组Zung编制的焦虑自评量表（self- rating anxiety scale， SAS ）和抑郁自评量表（self- rating depression scale，SDS）进行心理测试[4]。SAS 50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。SDS 评分系统中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。对照组和观察组年龄和孕周比较差异均无统计学意义（P>0.05）。60例阴性对照均经SAS及SDS评分均为50分以下。阴性对照组与心理应激组的孕周和年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 

　　1.2 流式细胞术检测 采集所有受试者的静脉血约5.0 mL，抗凝。使用抗-CD4，抗-CD25抗体，用Ficoll分离外周血的单个核细胞，然后向分离出的单个核细胞中加入上述两种抗体，4 ℃避光孵育30 min，最后使用多色流式细胞仪检测Treg的百分含量。采用同样方法检测Treg的细胞因子白介素10（IL-10）及转化生长因子-β1（TGF-β1）的百分含量[5]。 

　　1.3 护理方法 对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上给予心理护理。（1）常规护理：①做好入院宣教，嘱高热量易消化饮食、摄取足够水分；②对于胎膜未破者可在病房走动，注意监测血压并记录24 h出入量；③耐心讲解分娩是生理过程，以让产妇与助产人员合作；④如孕妇宫缩时不安，在宫缩时指导深呼吸动作，并双手频繁轻揉下腹部，若腰骶部胀痛则用拳压迫腰骶部[6-7]。（2）心理护理：①注意力分散法：与孕产妇交谈，问及其感兴趣的内容，或谈及家庭成员的情况，让孕产妇想象理想中美好的生活，以及孩子出生后如何喂养、教育等问题，从而起到分散注意力的作用[8]；②音乐及视频疗法：让孕产妇听喜好的音乐，并嘱之随歌声低声吟唱，或让孕产妇看喜好的内容健康的视频或电影，并和家人或医护人员分享当中的内容[9]；③倾诉法：让孕产妇向护理人员倾诉心里话，把对生活、家庭及工作不满意的地方说出来，护理人员对之进行安抚[10]。 

　　1.4 评价标准 （1）SAS和SDS量表评分：护理后再次使用SAS及SDS量表对孕产妇进行评分，比较护理前后SAS和SDS量表评分情况，并排出家属干扰和非患者自行填写等情况；（2）Treg复测：在进行护理后，在分娩前再次采血，进行Treg及细胞因子的含量检测；（3）妊娠结局：比较两组顺产率。 

　　1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用两独立样本t检验比较两组间的差异，运用配对t检验比较治疗前后的指标变化，指标间的相关性分析采用Pearson法。以P<0.05认为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 治疗前后各组孕产妇Treg及其细胞因子含量与焦虑、抑郁评分情况比较 非心理应激孕产妇Treg、TGF-β1及IL-10含量分别为（3.56±1.03）、（2.37±0.78）%及（3.26±0.99）%，三者均高于心理应激孕产妇。非心理应激孕产妇SAS及SDS评分均低于50分，均低于心理应激孕产妇。护理干预前，两组Treg、TGF-β1、IL-10、SAS及SDS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组Treg、TGF-β1及IL-10均较干预前升高，其中观察组干预前后比较差异有统计学意义 （P<0.05）。护理干预前后，两组SAS和SDS评分均低于干预前，且观察组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。 

　　2.2 相关性分析 Pearson相关性分析显示Treg、TGF-β1及IL-10均与SAS及SDS呈显著负相关性，其中相关性最强为Treg与SAS评分，见表2。 

　　2.3 两组妊娠结局比较 经心理护理后，观察组顺产25例，剖宫产5例，顺产率达83.33%；对照组顺产21例，剖宫产9例，顺产率70.00%，观察组顺产率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（ 字2=2.135，P=0.039）。 

　　3 讨论 

　　一份来自我国西安的研究报告显示，怀孕期间产妇心理状态异常可增加循环系统压力，这些病理生理学改变可影响产前及新生儿出生后的健康状况[11]。来自北京的报告发现孕晚期心理状况不良的孕妇容易在产后发生应激障碍，以上这些发现均为提高新生儿出生质量提供参考[12]。近年研究发现心理应激与免疫存在重要关联，且发现分娩机制与免疫同样存在紧密联系。在这些免疫因素当中，T细胞占用重要地位[13]。作为T细胞亚群的重要一员，CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）以表面表达CD4及CD25分子为主，统称为调节性或抑制性T细胞亚群，具有免疫下调作用。Treg除表达CD4分子和CD25分子外，其重要特征以分泌细胞因子IL-10及TGF-β1为主，后两者是Treg执行免疫下调的重要基础[14]。近年有学者发现Treg与认识存在重要关联，如刘德红等[15]发现妊娠早期明显高于妊娠晚期及分娩发动期；妊娠早期及妊娠晚期高于分娩发动期，从而认为CD4+CD25+ T细胞在正常妊娠的免疫耐受及分娩发动中发挥重要作用。曹卫平等[16]发现，妊娠期高血压疾病发病时CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞明显减少，推测这些调节性T细胞改变可能参与了妊娠高血压疾病的病理进程。在心理应激的免疫研究方面，邱文静等[17]发现抑郁症患者组血清IL-10、TGF-β1的水平降低，外周血CD4+CD25+ Treg数量及在CD4+ T细胞中的比例明显少于对照组，且重度抑郁组上述指标明显低于中度和轻度抑郁组。李艺等[18]发现，抑郁症患者中存在免疫失衡现象，且发现5-羟色胺受体可通过影响调节性T细胞在抑郁症患者免疫失衡的病理生理机制发挥着重要的作用。由此可以看出，Treg与妊娠及心理应激均有密切联系，但Treg在重度心理应激的孕产妇的表达如何，护理干预是否对其有效？目前尚未见类似研究。 

　　本研究发现，心理应激孕产妇Treg、TGF-β1及IL-10含量均低于非心理应激孕产妇（SAS及SDS评分均低于50分），说明Treg及其细胞因子在心理应激呈现差异性表达，初步提示研究重度心理应激孕产妇的Treg具有临床意义。为进一步验证Treg在该类孕产妇的心理应激起到作用。笔者观察了护理干预前后该细胞的变化，发现干预后，两组Treg、TGF-β1及IL-10均较干预前升高，但对照组与干预前无统计学差异（P>0.05），而观察组干预前后有统计学差异（P<0.05），说明对照组在未采取心理护理干预的情况下，该细胞并无显著性变化，而采用了心理护理干预的对照组则发生显著性变化。进一步的分析发现，尽管两组SAS及SDS评分均显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），但观察组显著低于对照组，说明采取了心理护理干预的情况下，观察组孕产妇的心理应激程度会更有效。相关性分析显示Treg、TGF-β1及IL-10三者任意一者均与SAS及SDS呈显著负相关性，亦即Treg、TGF-β1及IL-10越低，SAS及SDS评分越高，心理应激程度越重，这在统计学的角度证实了Treg与心理应激的直接关联。心理护理干预的效果直接体现在妊娠结局，结果显示，经心理护理后，观察组顺产率达83.33%，显著高于对照组的70.00%，这从临床角度证实了心理护理干预的有效性。取得以上干预效果的机制可能包括：通过去除心理压力可减少免疫细胞分子DNA分子的广泛甲基化；降低细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-4及IL-13含量，从而抑制炎症通路，以便形成“免疫-心理”的恶性循环[19-21]。 

　　本研究发现了重症心理应激孕产妇的Treg、TGF-β1及IL-10显著降低，给予心理护理干预后上述指标可回升，且该细胞及其细胞因子与心理应激程度呈负相关性，说明该细胞可以从免疫学角度定量评价重症心理应激孕产妇的程度，也可以评价心理护理的效果，因而具有重要临床意义。 

　　参考文献 

　　[1] Hsiao E Y，McBride S W，Chow J，et al.Modeling an autism risk factor in mice leads to permanent immune dysregulation [J].Proc Natl Acad Sci USA，2012，109（31）：127 76-127 81. 

　　[2]余晓燕，徐凌燕，胡引，等.聚焦解决模式在胎儿异常孕产妇心理护理中的应用[J].中华护理杂志，2011，46（3）：254-256. 

　　[3]段树菊.心理干预对分娩期初产妇的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（1）：124-125. 

　　[4]邓晓苑，谢友许，谭立军，等.肠易激综合征患者抑郁及焦虑程度与调节性T细胞的关系[J].中国药物经济学，2014，8（7）：66-68. 

　　[5]王莲莲，王迪，魏军，等.妊娠期肝内胆汁淤积症产妇外周血调节性T细胞和辅助性T细胞表达分析[J].西北国防医学杂志，2011，32（2）：87-89. 

　　[6]乌莉昆.心理干预在高危妊娠孕产妇护理中的应用[J].齐鲁护理杂志， 2012，17（2）：25-26. 

　　[7]刘彩霞，徐晓明.孕产妇心理应激状况及对策[J].实用妇产科杂志，2012，28（3）：170-172. 

　　[8]王箭，张敏，杨广清.分娩前后孕产妇焦虑和抑郁状况观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2012，17（3）：33-34. 

　　[9]罗翠娟，胡春柳.护理干预对胎儿神经管畸形孕妇引产前后焦虑心理的应用效果[J].国际护理学杂志，2014，34（2）：397-399. 

　　[10]何玉平.心理护理在瘢痕子宫阴道分娩中的作用[J].中国医学创新，2012，9（32）：81-82. 

　　[11] Fan F，Zou Y，Tian H，et al.Effects of maternal anxiety and depression during pregnancy in Chinese womenon children’s heart rate and blood pressure response to stress [J].J Hum Hypertens，2016，30（3）：171-176. 

　　[12]夏宏伟，闫学明.孕中晚期心理及其对产后应激状况影响研究[J].中国健康心理学杂志，2012，20（6）：841-843. 

　　[13]陈巧英，李大金，陈安儿，等.外周血CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞影响先兆流产的妊娠预后[J].现代免疫学，2010，30（2）：124-126. 

　　[14]郑乐朋.探讨孕妇怀孕前后细胞免疫功能变化和CD4+CD25+调节性T细胞及雌二醇对妊娠的影响[J].中国卫生检验杂志，2011，21（1）：139-140. 

　　[15]刘德红，凌斌，蒋丽莎，等.正常妊娠孕妇外周血及蜕膜CD4+CD25+调节性T细胞比例的变化[J].中国实验诊断学，2009，13（6）：792-794. 

　　[16]曹卫平，钱秋菊，温坚，等.妊娠期高血压患者外周血CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞的变化及意义[J].中国病理生理杂志，2010，26（7）：1425-1427. 

　　[17]邱文静，杨欢，肖波，等.抑郁症中糖皮质激素受体与CD4+CD25+调节性T细胞的关系及其所致免疫失衡机制的初步探讨[J].中国神经精神疾病杂志，2009，34（6）：350-354. 

　　[18]李艺，杨欢，肖波，等.5-羟色胺受体与调节性T细胞在抑郁症免疫功能紊乱中的关联作用[J].中华行为医学与脑科学杂志，2009，27（4）：308-310. 

　　[19] Cao L L，Elgbeili G，Massart R，et al.Pregnant women’s cognitive appraisal of a natural disaster affects DNA methylation in their children 13 years later：Project Ice Storm[J].Transl Psychiatry，2015，13（5）：e515. 

　　[20] Veru F，Dancause K，Laplante D P，et al.Prenatal maternal stress predicts reductions in CD4+ lymphocytes， increases in innate-derived cytokines， and a Th2 shift in adolescents： project ice storm[J].Physiol Behav，2015，144（6）：137-145. 

　　[21] Cao L L，Massart R，Suderman M J，et al.DNA methylation signatures triggered by prenatal maternal stress exposure to a natural disaster：Project Ice Storm[J].PLoS One，2014，9（9）：e107 653.