【摘要】 PBL联合CBS是一种以学生为主体、以问题为基础、以案例为引导的综合教学方法，该教学法应用于肾内科临床教学，不仅可以提高学生的学习兴趣，调动学习积极性，还有利于学生建立完善的临床思维，提高独立解决临床问题能力。PBL联合CBS教学模式可提高教学效果，值得推广应用。 

　　【关键词】 临床教学； 以问题为基础的学习； 案例学习 

　　如今，卫生服务模式和体制的改革、科技进步、现代医学的不断更新都对传统医学人才培养模式提出挑战，医学教育改革成为热门话题，而教学方法改革是医学教育改革中的重要内容之一。以往的传统教学模式是基于授课的学习（lecture-based learning，LBL），是以教师讲述为主的灌输式授课，教师应用板书、多媒体课件教学，最大限度地发挥教师的主导作用，存在理论与实践脱节，学生学习积极性不高等缺点[1]。传统教学模式的不足促使临床医学教育工作者不断探索新的教学方法，在如今医学教育改革的大环境下，打破传统医学教学模式，提高医学人才培养水平势在必行。陈煜等人的研究中也指出，医学是一门实践科学，仅仅依靠课堂教学并不能达到预期的培养效果，必须从根本上改变医学人才培养模式，在实践中培养，在培养中实践[2]。 

　　以问题为导向的教学模式（problem-based learning，PBL）是以学生为中心的教育方式，1969年由Barrows教授首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法，与传统的教学法不同，PBL 强调学生的主动学习，而不是强调教师讲授，这种教学模式是以问题为基础，以学生为中心，通过建立自学意识，发展学生综合思考和解决临床实际问题能力[3]，教学核心内容是将学习与问题挂钩，在寻找答案的过程中逐步培养学生自主学习的习惯，提高自主学习能力，从而获得独立解决问题的技能。而病例导入式教学法（case-based study，CBS）则是以病例为导向的教学法[4]，鼓励学生们积极参与病例分析和讨论等环节，是通过临床病例来引导学生，使其临床思维逐渐建立。笔者近年来将PBL联合CBS教学法应用于临床教学，切实做到以学生为中心，重视其临床思维与能力的培养，将真实病案结合问题作为教学素材，提高了教学质量，期望能为相关临床教学工作者提供新思路。 

　　1 PBL教学模式 

　　PBL教学在临床教学中的应用是以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育模式，以培养学生的自主学习能力为教学目标，其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。PBL教学偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价，通过学生自主学习，培养其解决临床问题的技能，从而提高临床思维和实践能力以及对相关疾病学习的兴趣。 

　　另外，PBL教学突出的优点是不灌输知识，而是把重点放在如何提高学生发现及解决问题的能力上。这要求教师在教学过程中扮演的角色，不仅仅是传授知识，而是促进学生会学习，学会应用正确的临床思维解决相关问题，提高自学能力。为达到上述教学目的，课程设计应该着眼于实践，并且注意跨学科横向知识的联系，把理论课程的学习运用于实践，实现基础学科与临床医学的纵向联系以及多门基础学科知识的横向综合。 

　　基于PBL教学的自身特点，其对于教师自身的素质和教学技巧的要求更高，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实地掌握相关学科知识，具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力以及良好的组织管理能力，能够善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等。另外，教师必须熟悉各位学生的学习能力，有针对性的规划好相关学习目标。通过“扬长”让动手能力强的学生找到成功的基点，通过“补短”激发动手能力差的学生对成功的渴望，将先进学生的好胜心、后进学生的荣誉感转化为群体合力，提高团队的凝聚力，形成和谐一致，扬长补短，共同进步的氛围，提高整体的学习动力和积极性[5]。 

　　但在临床教学应用过程中，常常会遇到如下情况，不同学生之间水平及主动性存在差异，教师教学积极性及分析设计问题的能力不同，没有相应临床实践经验的医学生并未接触过PBL教学等，这些均使PBL教学模式未能达到预期理想效果。比如在PBL教学模式具体实施过程中，经常出现由于不同学生自主学习能力不同，以小组讨论形式的教学最终变成某一、两位固定同学发言，或者对于众多的知识点，讨论缺乏针对性，难以做到理论联系实际，不能把所学到的知识应用于临床。针对于以上问题，需要寻找更优化的临床教学方法。 

　　2 CBS教学模式 

　　CBS以病例为导向，将教材中抽象的理论概念置于具体临床病例中加以阐述，让学生尝试在分析病例中独立地作出判断和决策，培养学生运用所学理论解决实际问题能力[6]。目前CBS已经被广泛运用于多种更强调应用性的学科，例如医学、法学、管理学等[7]。此种教学模式的优点是可以把学生带入到一个真实场景中，让学生在这种场景中去体验学习[8]，这种教学模式改变了以往以教师为主体，以板书、多媒体授课为中心，采取全程“填鸭式”的教学模式，抓住了学生急切接触临床实践的心理，通过具体临床实例，在理论和实践之间搭起桥梁，把学生的注意力吸引到相关内容的学习中。 

　　同PBL相似，CBS更注重于调动学生的主观能动性，更强调以教师引导为主学生独立思考为辅的教学方式，鼓励学生独立思考互相交流，引导学生变注重知识为注重能力[9]，作为实践性非常强的内科学不能只着眼于理论的学习，更需要注重于能力的开发，因此，案例教学法尤其适合在内科学教育中推广运用[10]。 

　　但CBS紧密结合临床，其所涉及的相关知识可能多于教科书中的内容，要求流畅的思维过程，对教师、学生及病例选择方面均有一定要求。首先，对于教师来说，其自身必须具备扎实的专业基础及较强分析能力，如果教师本身实践经验不足，未能做好充分引导及查阅相关资料等准备工作，必然会导致启发不够，病例讲解不深入透彻，难以达到预期教学目的，不能全面提升学生对相关知识的理解和认识。其次，从学生角度来说，CBS同传统教学相比，不仅仅是形式上的改变，同时也是难度的提升，为了能取得良好的教学效果，要求学生具备扎实的理论知识基础，课前要主动查阅书籍、资料，做足准备，这样才能在讨论过程中学有所获。最后，如何选择具有代表性的病例是CBS教学成败的关键因素。如果选取的病例过于肤浅或疑难，没有特点和针对性，则很难达到教学目的。一般认为病例选择需要按照大纲和教材的要求及培训对象来选择[11]，教师选择病例时，应该尽可能选出具有一定代表性、涵盖所需知识点的优秀案例。 

　　3 PBL结合CBS教学模式 

　　3.1 肾内科临床教学中实施PBL结合CBS教学模式的意义 在肾内科临床教学过程中，笔者发现填鸭式、以教师为中心的输入式教学可使学生在短时间内对要求掌握的知识有一定认识，但难以促进学生将理论知识与实践相结合，使其不能很好运用所学的基础理论知识来分析、判断临床问题。临床培训过程的目的，要求学生既要有夯实所学的理论知识，不断更新[12]，又要有将理论知识同临床实践相结合，掌握规范临床诊疗技能的能力[13]。而PBL教学及CBS教学虽然各有优势[14-17]，但单独应用于临床教学，仍难以达到预期教学效果，为进一步提高教学质量，笔者尝试将PBL及CBS结合于临床教学中，取长补短，优化教学模式。 

　　PBL结合CBS教学模式将学生需要掌握的理论知识融入相关病例中学习，教师在组织讨论时进行适当引导，促进学生对于关键问题的思考，主旨是为了发挥学生学习的主观能动性，模拟从临床医生的角度进行实用性知识的学习，引导学生将其掌握的理论知识运用到临床实践，培养其分析、解决实际问题的能力，从而促进理论与实践之间的知识转化[18-20]。这两种教学模式结合，既能用生动客观的病例来代替相对抽象的问题，又能让学生有的放矢带着问题去临床，从而使学生在更主动的学习前提下，更高效，更全面地掌握相关知识。 

　　在这种联合教学模式中，学生是教学过程认知活动的主体，整个教学过程能促使学生主动地获取知识及不断思考，使其在思考的过程中逐渐养成自觉学习和发现问题、解决问题的好习惯，从而培养学生以病例诊疗为中心的发散思维和横向思维，进一步提升其创造性思维。另外，讨论过程中学生除了要清楚地表达自己的思路之外，还需要良好的团队协作意识，这些在一定程度上可培养学生沟通、表达及合作能力，提升临床工作能力。 

　　3.2 PBL结合CBS教学模式在肾内科临床教学中的具体应用 笔者在肾内科临床教学中采用PBL结合CBS教学模式，是根据PBL原理设计，采用CBS思路选择典型病例。具体实施为选择典型病例—提出问题—学生查找资料—采集病史查体—分组讨论—教师总结—病例追踪。实施过程中，强调如下几个方面，首先，教师必须针对典型病例的特点，提出能符合教学目的和内容的相关问题；其次，在讨论前准备过程中，教师应注意引导学生自主学习，要求同学根据所提问题充分预习相关内容、查找文献资料，了解相关疾病的病程特点，力争每位学生都能够围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点；最后，组织讨论、归纳及分析；讨论后，要求对病例追踪，验证相关临床分析结果。整个教学过程在强调学生是教学过程认知活动的主体前提下，也需要教师充分准备各方面资料，认真分析设计问题，能够灵活应用各相关知识点，随时给予很好的启迪。 

　　如“肾功能衰竭”相关内容，选择病例后，教师提出相关问题及提示思路，面对肾功能衰竭的病例，首先需要定性，判断是急性或慢性肾功能衰竭，那么急性或慢性相应的鉴别点有哪些？其次要做的是定位，比如某个病例定性为急性，定位需要考虑肾前性、肾后性或是肾性，需要利用哪些临床证据来定位？最后是找病因，如定位在肾小管，引起急性肾小管坏死的病因有哪些？所选病例涉及的病因？根据以上思路做好文献资料查阅以及采集病史、查体，由于课前有充分准备，学生能更有的放矢去分析、判断病情；讨论过程中，教师不但需要及时引导及总结点评，还需要注重知识的连贯性的掌握，可以从生理、病理生理、药理等多方面联系与拓展知识，使学生通过典型病例确实全面掌握此类疾病；最后提醒学生追踪病例，在典型病例的病程发展变化中，进一步印证巩固相关知识点。 

　　3.3 PBL结合CBS教学模式存在的问题 在实施PBL结合CBS教学模式的过程中，取得良好教学效果的同时，笔者也发现存在如下问题：首先，教师水平参差不齐，而建立高素质的教学队伍是实施PBL联合CBS教学模式的重要保证；其次，对学生自主学习能力要求高，部分学生没有具有一定的检索、归纳能力，难以从这种教学模式中最大程度获益；另外，目前临床带教多由临床医生承担，在紧张繁忙的临床工作中，尝试创新、高要求的教学方式需要更多教学政策的支持。 

　　随着时代的发展，临床教育工作者将面临更多挑战，为更好适应医学教育改革大环境，培养卓越的医学人才，要不断探索新的临床教学模式，以进一步促进医疗单位的教学建设，推动临床教学改革与发展。笔者在肾内科临床教学中采用的PBL结合CBS教学模式，不仅调动了学生学习的积极性，提高自学及发现问题、解决问题的能力，有效促进临床思维的建立，还培养其良好沟通及团队协作意识，值得进一步推广。这种联合教学模式虽然取得一定教学效果，但仍然存在一些问题，需要在今后的教学工作中不断改进、不断创新，使其趋于完善，能更好地适应新时代下医学人才培养的需要。 

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