两孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用体会(3)

　　必须在娴熟掌握操作技巧的基础上开展两孔法LC。两孔法LC操作方法更3孔法基本一致，都是要助手持镜术者自己完成手术，因此手术医师应该是熟练完成大量病例的三孔法操作者，并与持镜熟练的助手相配合，术中视野不良及器械碰撞时默契的及时调节。

　　病例选择：一般适宜行三孔法者都可行两w孔法LC，但后者对于操作难度相对较大，为此我院选择病例的适应证为常规LC的适应证并按以下标准排除：①反复右上腹疼痛病史>5年，发作时症状体征较重；②既往有持续右上腹剧痛、发热或寒战>3天；③近1个月内有急性胰腺炎、化脓性胆囊炎等病史；④有上腹部手术史；⑤影像学检查示胆囊明显肿胀、化脓、萎缩僵硬或不排除恶性病变者；⑥严重肥胖[体重指数（BMI）>30.0kg/m2]或身材过高者（>190cm）。

　　手术体会：①脐部Trocar置入腹腔镜，观察胆囊炎症、大小、位置及与周围黏连情况，上腹部Trocar位置取剑突下方与双侧第十肋连线交点稍上方、正中线略偏右，可避开肝圆韧带，有一定角度便于分离解剖Calot三角。脐部5mmTrocar置于10mmTrocar左上方，既可方便向上及右侧牵拉胆囊，又可避免与腹腔镜器械相碰撞。②术者及助手均要求有娴熟的腔镜操作技能，术中器械相碰撞时须默契配合调整，以腔镜直视下小幅度调整较为有效，退镜或角度较大时反而相互干扰，增加手术时间；③术中左倾患者30°便于暴露及操作；④解剖关系不清或操作困难时，果断改三孔或四孔法，必要时中转开腹，造成胆管损伤等严重并发症。

　　通过以上病例分析，我们的体会是，两孔法LC与常规三孔法相比较在手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、病情恢复等方面无明显差异，手术操作难度较三孔法稍有增加，而且对手术医师技术要求相对较高，虽然减少了一个穿刺孔满足了部分患者的美容要求，但扩大了脐部穿刺孔，增加了术后疼痛可能，本组病例中出现了8例脐部穿刺孔疼痛，而三孔LC很少出现脐部创口疼痛。对于上面的讨论中我们可以看到，两孔法LC与常规的腹腔镜手术相比并不是完美无缺的，其存在一些优势，但一样也会存在不足，所以在临床使用中，我们可以把两孔法LC看做是单孔LC的一种中转方式，有学者也发现单独采用两孔法在手术中使用，比使用单孔法或者常规的腹腔镜手术并没有太多的优势[4]，但它是一种新兴的手术操作方法，具有存在的必然，我们应该对它进行研究和探讨，以一步步完善。在基层医院可根据患者要求开展两孔法LC，但不宜推广为常规手术方式。

　　参考文献

　　1赵建国，孙力，邱斌，等.两孔腹腔镜胆囊切除术的探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（2）：201-203.

　　2肖思建，胡三元，张光永.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：501-504.

　　3胡三元.我对经脐单孔腹腔镜手术的思考[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：805.

　　4Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al.Randomized clinical trialof laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopiccholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（12）：1695-1702.

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