病案教学法在中医教学中的应用

　　一、什么是病案
　　病案是指医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案。[1]中医病案有着悠久的历史，最早的原始病案记载可追溯至甲骨文中对疾病的记录，真正意义上的病案则来自于司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中对淳于意"诊籍"的记述，之后，大量的临证治验、医案专辑被记录、流传，构成了中医古典医籍的重要组成部分，1953年卫生部将诊籍、医案、病例统一规范命名为病案。中医病案是医者诊治经验和临床教训的重要总结，因此历来为医界和学界所重视。
　　二、病案教学法的意义
　　病案教学法是指以病案为载体，以问题为基础，以探究过程为根本，让学生在案例探究中构建完整知识体系的一种教学模式，其本质是理论与实践相结合的互动式教学，是提高学生自主学习能力，加深知识理解力、辨识力，培养临床辨证思维能力及诊治疾病能力的重要方法，其意义表现在：
　　（一）可极大地激发学生的学习兴趣，调动其学习的积极性、主动性
　　中医理论具有典型的临床哲理特性，其内涵深奥、抽象、晦涩难明，学习者需具备较高的悟性和思辨互参的能力，这较大程度地限制了学生学习的积极性和主动性，而病案教学法具有鲜明的真实性、直接性，在特定的创设情景中，学生由被动接受变为主动探索，由理性学习转为感性认知，增强了对所学专业的趣味性，从而调动了学习的积极性和主动性。同时，在比对模拟名医病案时，让学生以"准医生"的角色参与，也有利于客观的科学态度、自主的科学精神的形成，进而将医学生的事业责任心和荣誉感融入早期医学教育当中。
　　（二）有利于加深学生对中医理论的理解力，提高对知识的综合运用能力
　　课堂教育追求的是规模效益，因此在课本设置上更多地体现了知识结构的模块化与知识点的典型性和易记性，而弱化了其逻辑性和复杂性。纵观中医学教材，特别是临床课教材，其编排体例无非"概述-病因病机-诊断与鉴别诊断-辨证论治"，即以病统证，以证推症，以证套方，这显然违背了临床中由症及证，审证求因，规范病名，辨证施治的思维顺序，导致学生进入临床实践时极为不适应，形成二次记忆。病案教学法的引入无疑解决了这一矛盾，强化了临床表现的因果关系，体现了临床正常的诊治规律，从而加深了学生对书本知识的理解，同时学生在对病证分析讨论的过程中，既巩固了以往所学知识，也提高了对知识的综合运用能力，形成和完善了自主知识体系。
　　（三）有助于培养学生的临床思维能力，弥补临床实践的不足
　　中医学是历代医家对人体反复验证而得出的验之有效的规律性总结，其理论源于临床实践，是对实践经验的高度概括。没有临床实践也就不会有中医理论的存在和持续，理论源于实践，又必须服务于临床，指导实践，因此贯彻"早临床，多临床，反复临床"的原则已成为现代高等中医教学的核心模式之一。然而随着当前医院医疗活动的日趋市场化，中医院校实践教学活动已无法满足实际教学工作的需求，导致学生的临床实践活动严重不足，无法形成稳定、成熟的临床思维模式。中医病案作为中医临床医生诊治经验和临床教训的重要总结，一直被视为中医理论与临床实践之间的一座桥梁，将病案作为载体，通过设定相应问题，让学生通过分析讨论找出课本知识与临床实践之间的关系，将理论知识灵活地应用于临床实际分析过程中，在锻炼、培养正确分析问题和解决问题的临床思维能力的同时，也弥补了临床实践的不足。
　　三、病案教学法的实施
　　（一）病案的选择
　　病案作为载体，其适合与否直接关系到最终的教学效果，因此对于病案的选择就显得尤为重要，我们可从正式出版的中医教材、名医医案著作、各级中医学术期刊及临床工作中疗效较好的病案中有针对性地进行筛选，在实际操作中应遵循真实性、代表性、分析性及连续性这四个基本原则。真实性表明所选病案应来自临床第一手资料，是患者所属情况的真实写照，这种真实性可以使学生产生强烈的现实感；代表性意味着要选择既满足大纲要求，又符合学生现有中医知识储备和认知能力，与教学目标能保持一致的病案，如对专业基础课程而言，因此时学生尚不具备完整的理、法、方、药知识，基本的辨证思维模式也未形成，故所选病案应特别突出病史、临床表现、辨症、辨病、证候分析等内容，而对专业课程而言，应选择既能与所讲疾病中相关证型相符，又能较好体现中医药辨证思维过程的完整病案；分析性指所选病案的深度和难度要适宜，不应过于复杂，超出学生分析问题的能力，使学生难以理解；连续性指所选病案应随教学进度的推进，由浅入深，由易入难，以符合教学指导思想和学生的认知规律。由此可见，病案的质量控制对于病案教学法而言是十分必要的，这就要求教师应具备较强的逻辑分析、综合判断及推理论证的能力，而相对丰富的临床经验也是不可或缺的基本条件之一。
　　（二）病案的引入时机
　　为激发学生的学习兴趣和求知欲，可在新课开始前针对所讲病证，选择典型病案分析讲解，再逐渐引至新课的讲授中，病案的真实性和故事性能使学生的注意力快速集中到课堂教学的内容中来，授课效率得到了提高；对于理论性较强、内容重复较多的课程，可以在授课过程中穿插相应病案，将枯燥、抽象的理论置于感性、具体的病案讲解中，既活跃了课堂气氛，又加深了学生对所授内容的理解，起到事半功倍的效果；就规律而言，学生精力不集中往往出现在授课的后十分钟内，此时如恰当地引入病案对本次内容加以总结，不仅可以重拾学生的听课兴趣，也可对所讲知识加以巩固，起到画龙点睛的作用。

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